關(guān)于《淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》的征求意見函
根據(jù)《安徽省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（皖政﹝2016﹞113號）、《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》（皖政辦﹝2019﹞14號）文件要求，我局草擬了《淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》(征求意見稿)，征求廣大網(wǎng)民意見和建議。
請于2019年6月20日前將意見反饋至市醫(yī)保局保障待遇科（聯(lián)系人：李茜。電話：6686772,15855447780，辦公室傳真電話：6686903）。
淮南市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)
（征求意見稿）
為貫徹落實安徽省人民政府辦公廳印發(fā)的《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦﹝2019﹞14號），統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇，制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
以，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中，三中全會精神，深入貫徹落實視察安徽重要講話精神，堅持兜底線、織密網(wǎng)、建機制，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度，推動實現(xiàn)保障更加公平、管理更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加高效。
二、基本原則
(一)以收定支，收支平衡。堅持收定支收支平衡、略有結(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標準。
(二)有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅持以�；緸橹鳎晟崎T診、住院、大病保險保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
三、保障待遇
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，按以下規(guī)定執(zhí)行：
（一）門診
1.普通門診。在參保市域內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費用報銷比例為55%。以人為單位，不設(shè)年度起付線，報銷限額為每人每年200元。市域內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用不予報銷。
2.常見慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用報銷比例為65%。人均年度起付線300元，申請一個病種報銷限額為2000元；申請二個或以上病種報銷限額為4000元。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的常見慢性病門診醫(yī)藥費用不納入報銷范圍。
3.特殊慢性病門診。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按當次就診醫(yī)療機構(gòu)普通住院政策報銷，年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構(gòu)計算一次起付線。省外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用按省內(nèi)規(guī)定納入報銷范圍。
4.其他門診。
建立罕見疾病門診報銷制度。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥、幼年型特發(fā)關(guān)節(jié)炎、外層滲出性網(wǎng)膜病變、腦垂體發(fā)育不良、狹盧癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥等七種罕見病納入門診報銷范圍。一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，因其中一種疾病門診累計費用達1萬元以上且治療本疾病的，比照本市三級醫(yī)院住院報銷政策執(zhí)行。苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥由實施細則另行規(guī)定。
（二）普通住院
1.起付線與報銷比例
一級及以下醫(yī)療機構(gòu)起付線200元，報銷比例85%；
二級和縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線500元，報銷比例80%；
三級（市屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線700，報銷比例75%；
三級（省屬）醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，報銷比例70%。
對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫(yī)療機構(gòu)的，可執(zhí)行上一級別醫(yī)療機構(gòu)報銷政策。
到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機構(gòu)起付線增加一倍，報銷比例降低五個百分點。
到省外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付線按當次住院總費用20%計算（不足2000元的，按2000元計算，最高不超過1萬元）。報銷比例60%。
2.封頂線與保底報銷
（1）一個保險年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金報銷額度實行累計封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等），封頂線為30萬元。
（2）對普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費用實行保底報銷，報銷比例省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)45%，省外醫(yī)療機構(gòu)40%。
3.特別規(guī)定
（1）除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商地）、長期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市外就醫(yī)的，報銷比例（含保底比例）再降低10個百分點。
（2）醫(yī)保按病種付費等政策另行規(guī)定。
（三）分娩住院
分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補助1000元。有并發(fā)癥和合并癥住院的按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
（四）意外傷害住院
通過政府招標采購，由商業(yè)保險公司承辦。
（五）大病保險
一個保險年度內(nèi)，參保人員負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。
1.起付線。一個保險年度計一次起付線，大病保險起付線為1.5萬元。
2.報銷比例。大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例60%；5--10萬元段，報銷比例65%；10--20萬元段，報銷比例75%；20萬元以上段，報銷比例80%。
3.封頂線。省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為30萬元，省外醫(yī)療機構(gòu)大病保險封頂線為20萬元。
四、有關(guān)要求
（一）由市醫(yī)療保障局制定具體實施細則。政策整合后，本實施方案中待遇低于原有標準的，原政策可暫保持不變，逐步向全市統(tǒng)一標準過渡。建檔立卡貧困人口綜合醫(yī)療保障待遇按中央和省有關(guān)文件執(zhí)行。
（二）本實施方案自2019年7月1日起施行。
