為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,有效防范因病返貧致貧風險,切實筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見,下面小編整理了2023年黃岡大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例,給大家作為參考。
一、黃岡大病救助政策規(guī)定
黃岡市重特大疾病醫(yī)療保險和醫(yī)療救助實施辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實黨的二十大精神,增進民生福祉,提高人民生活品質(zhì),促進多層次醫(yī)療保障有序銜接,完善大病保險和醫(yī)療救助制度,根據(jù)《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)、《省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(鄂政辦發(fā)〔2022〕35號)等文件精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。
第二條 聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔,建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫(yī)保、大病保險(指城鄉(xiāng)居民大病保險和職工大額醫(yī)療費用補助)、醫(yī)療救助綜合保障功能(以下統(tǒng)稱三重制度),確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活,同時避免過度保障。
第三條 遵循原則:
(一)托住底線。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學合理制定救助辦法,確保救助對象獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。
(二)統(tǒng)籌銜接。政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,對救助對象在經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后,仍難以負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用給予適當補助。促進三重制度與慈善救助、商業(yè)健康保險有效銜接,探索推進城市定制型商業(yè)保險,實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。
(三)公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況,主動接受群眾和社會監(jiān)督,確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。
(四)高效便捷。優(yōu)化救助流程,簡化結(jié)算程序,加強信息化建設,增強救助時效性,使困難群眾及時得到有效救助。
第二章 救助對象范圍
第四條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,救助對象根據(jù)相關規(guī)定實行動態(tài)管理。具體分為四類:
(一)一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒;
(二)二類救助對象為最低生活保障對象、返貧致貧人口;
(三)三類救助對象為城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,包括脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口;
(四)四類救助對象為因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
非本市戶籍,但屬于本市認定的第一類、第二類、第三類救助對象,納入本市醫(yī)療救助范疇。
第五條 醫(yī)療救助對象身份認定。
(一)城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者,由民政部門認定,與同級醫(yī)保部門實行信息共享。其中,因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過我市上年度居民人均可支配收入的100%,且家庭財產(chǎn)符合當?shù)匾?guī)定,難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員(不含第一、二、三類救助對象),其認定程序和財產(chǎn)標準,與認定城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致,救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月內(nèi)有效。
(二)返貧致貧人口和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,由鄉(xiāng)村振興部門認定,與同級醫(yī)保部門實行信息共享。
第三章 救助方式和標準
第六條 醫(yī)療救助堅持盡力而為、量力而行,根據(jù)資金籌集情況、政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準,分類分檔確定救助比例和年度救助限額,根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平逐步提高標準。
第七條 醫(yī)療救助支付范圍包括:救助對象在定點醫(yī)療機構的住院費用及門診慢特病醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后,符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自付費用。
第八條 參保資助。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保資助政策,實行個人繳費差異化資助:
(一)一類救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度個人繳費標準給予全額資助;
(二)二類救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度個人繳費標準按照90%比例給予定額資助;
(三)納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險年度個人繳費標準50%的比例給予定額資助;
(四)納入?yún)⒈YY助范圍且核準身份信息的醫(yī)療救助對象實行動態(tài)管理,不設待遇享受等待期,確保及時參保、應保盡保。集中繳費期后新增的醫(yī)療救助對象,已繳納的個人保費不予退還;未繳費的,由稅務部門按規(guī)定征收個人醫(yī)療保險費應繳部分,財政部門按規(guī)定落實資助參保繳費政策。非因個人原因停保斷保的,不設待遇享受等待期,確保待遇接續(xù)享受。在身份認定之前已參保的,自其身份認定之日起享受醫(yī)療救助及傾斜救助政策;未參保的,自參保之日起享受醫(yī)療救助及傾斜救助政策。
第九條 三重制度有效銜接。普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域政策范圍內(nèi)住院費用支付比例總體穩(wěn)定在70%左右。城鄉(xiāng)居民大病保險對一類、二類醫(yī)療救助對象實施大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策,發(fā)揮補充保障作用。按照“先保險后救助”的原則,對參保后待遇享受期內(nèi),經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后,政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用負擔仍然較重的醫(yī)療救助對象,按規(guī)定及時予以救助,實現(xiàn)梯次減負。困難群眾具有多重特殊身份屬性的,按就高不重復原則給予救助。
第十條 醫(yī)療救助待遇
(一)醫(yī)療救助。
醫(yī)療救助年度支付限額為3萬元。門診慢特病和住院共用年度醫(yī)療救助限額。
住院救助標準:一類、二類醫(yī)療救助對象,不設置起付標準,對其政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用分別按100%、70%比例救助;三類醫(yī)療救助對象,起付標準為3000元,政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按65%比例救助;四類醫(yī)療救助對象,起付標準為6000元,政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按55%比例救助。
門診慢特病醫(yī)療救助。對醫(yī)療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療,在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費用按基本醫(yī)保慢特病政策報銷,剩余部分由醫(yī)療救助按50%比例報銷。
(二)傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象,經(jīng)三重制度綜合保障后,政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過7500元的,給予傾斜救助。一、二類醫(yī)療救助對象報銷比例分別為100%、90%,不設封頂線;三類醫(yī)療救助對象報銷比例為70%,封頂線5萬元;四類醫(yī)療救助對象報銷比例為50%,封頂線5萬元。
(三)農(nóng)村低收入人口過渡期內(nèi)醫(yī)保待遇,按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關政策規(guī)定執(zhí)行。
第十一條 建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
(一)建立因病返貧和因病致貧雙預警機制。實施醫(yī)療保障對象醫(yī)療費用信息動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)保部門將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預警范圍;將個人當年累計自負醫(yī)療費用超過當?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預警范圍,每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興和民政部門核定為醫(yī)療救助對象的,醫(yī)保部門要分類及時落實醫(yī)療救助保障措施,其他部門按規(guī)定給予救助。
(二)建立依申請救助工作機制。因發(fā)生高額醫(yī)療費用導致家庭生活出現(xiàn)嚴重困難的城鄉(xiāng)居民和困難職工,被認定為醫(yī)療救助對象的,由醫(yī)保部門對其身份認定前12個月內(nèi)的住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后,政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用采取依申請救助方式予以一次性救助,救助標準為政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用累計在1萬元以上的部分按65%給予一次性救助,救助限額為5萬元。
第四章 經(jīng)辦服務
第十二條 規(guī)范經(jīng)辦管理服務
(一)推進一體化經(jīng)辦。各地以高效、便捷、利民為原則,細化完善醫(yī)療救助服務事項清單,出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程,做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務工作。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,加強數(shù)據(jù)歸口管理。醫(yī)療救助對象住院費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算。對未通過“一站式”直接結(jié)算的醫(yī)療救助對象,要實行“一站式”服務、“一窗口”辦理,確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。鼓勵通過政府購買服務方式,選擇具備服務條件的商業(yè)保險機構按照非營利性的方式承辦醫(yī)療救助中的具體服務事項。
(二)優(yōu)化申請審核程序。加強部門間工作協(xié)同,做好社會救助經(jīng)辦服務與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務的全面對接,簡化優(yōu)化困難群眾醫(yī)療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程,按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋等工作。
(三)提高綜合服務水平。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則,引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目,嚴控不合理費用支出,促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院,持有效證件辦理入院手續(xù),實行“先診療后付費”,入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用,無需繳納住院押金。做好醫(yī)療救助對象異地安置和異地轉(zhuǎn)診登記備案、就醫(yī)結(jié)算,按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,執(zhí)行戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
第十三條 依申請救助程序
(一)依申請救助對象和適用情形。
一類、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助,三類、四類醫(yī)療救助對象依本人申請獲得醫(yī)療救助。
(二)經(jīng)辦程序。
1.申請受理。救助對象向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)提出書面申請(也可委托村民委員會、社區(qū)居民委員會代為申請),并提供身份證、戶口簿和本年度必要的病史證明材料和醫(yī)療費用結(jié)算單據(jù)等相關資料。一、二類救助對象困難身份認定地與戶籍地不一致的,向困難身份認定地所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)提出書面申請并提交資料。受理機構應一次性告知申請對象所需提供的申請資料。
2.審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)在受理醫(yī)療救助申請后的10個工作日內(nèi)完成入戶調(diào)查和基礎資料審核;符合條件的,按程序報縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門。如遇突發(fā)性重特大疾病患者,應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的,要書面說明理由,并通知申請人。
3.審批。縣(市、區(qū))醫(yī)療保障部門接到申報材料后,在10個工作日內(nèi)完成審批。對不符合救助條件的,要書面說明理由,并通知申請人。
4.公示。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)應當在每季度末,根據(jù)縣級醫(yī)療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況,在救助對象所在地村民委員會(社區(qū)居民委員會)固定公示欄及時公示。公示期為5個工作日,接受社會監(jiān)督。
第五章 資金籌集與管理
第十四條 醫(yī)療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫(yī)療保障部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求。各級財政部門根據(jù)資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況,結(jié)合本地財力,統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金,并納入預算管理。
第十五條 各地要加強醫(yī)療救助資金使用管理,確保安全使用、管理規(guī)范。對脫貧攻堅期間農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關政策和項目的資金加強整合,全面實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障,實現(xiàn)全市范圍內(nèi)政策、管理、服務基本統(tǒng)一。
第十六條 各地應堅持“量入為出、收支平衡、結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)”的原則,對救助對象及時實施醫(yī)療救助。資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補助資金,在集中參保繳費期結(jié)束后一個月內(nèi),縣級醫(yī)療保障部門會同相關職能部門提出申請,經(jīng)財政部門審核后撥至社;鹭斦䦟!耙徽臼健苯Y(jié)算需要的醫(yī)療救助資金,由醫(yī)療保障部門提出申請,財政部門按程序從社;鹭斦䦟舳ㄆ诤藫苤痢耙徽臼健苯Y(jié)算資金專戶,醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時撥付至協(xié)議醫(yī)療機構資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍,并按?guī)定及時匯入救助對象銀行賬戶。
第六章 保障措施
第十七條 各級各部門職責如下:
(一)市人民政府負責統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作,根據(jù)國家和省有關規(guī)定,制定本地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助具體政策,規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,合理確定醫(yī)療救助保障標準,統(tǒng)一醫(yī)療救助工作流程;
(二)縣(市、區(qū))人民政府負責實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作,加強醫(yī)療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經(jīng)辦服務、救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào),指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)做好醫(yī)療救助工作;
(三)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負責轄區(qū)內(nèi)參保動員、醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎資料審核等工作;
(四)醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,抓好醫(yī)療保障政策的落實;
(五)民政部門負責做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認定工作,做好低收入人口的監(jiān)測;及時更新對象信息,與相關部門做好信息共享工作,支持慈善機構開展醫(yī)療救助;
(六)財政部門負責按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作;
(七)衛(wèi)生健康部門負責指導醫(yī)療機構落實“先診療、后付費”、“一站式服務、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費用控制等規(guī)定,加強醫(yī)療機構的行業(yè)管理,進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為;
(八)稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作;
(九)銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展;
(十)鄉(xiāng)村振興部門負責做好農(nóng)村易返貧致貧人口認定、監(jiān)測和信息共享工作;
(十一)工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作;
(十二)退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎信息的確認工作;
(十三)殘疾人聯(lián)合會負責殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎信息的確認工作,及時更新對象信息,與相關部門做好信息共享工作;
(十四)紅十字會負責參與臨時人道救助等工作;
(十五)審計部門負責對醫(yī)療救助資金管理、使用及相關政策措施落實情況依法獨立行使審計監(jiān)督權。
第十八條 建立健全醫(yī)療救助績效評價考核體系,將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)療保障基金一體化監(jiān)管范圍,加強監(jiān)督檢查。各地醫(yī)保、財政、民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)健、銀保監(jiān)等部門及商業(yè)保險機構要加強對定點醫(yī)藥機構服務質(zhì)量等監(jiān)督管理,對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構,不按規(guī)定辦理醫(yī)療救助對象認定和審批、發(fā)放醫(yī)療救助資金的相關責任人員,由其行政主管部門責令改正,并依法給予行政處罰和紀律處分;救助對象弄虛作假,騙取醫(yī)療救助資金的,由各地醫(yī)保部門依法打擊并追繳資金,在醫(yī)療救助工作中涉嫌犯罪的,依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第十九條 本實施辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。
第二十條 本實施辦法自2022年9月1日起施行,有效期三年。此前文件規(guī)定與本實施辦法不一致的,以本實施辦法為準。
二、黃岡大病醫(yī)保報銷范圍比例
醫(yī)療救助年度支付限額為3萬元。門診慢特病和住院共用年度醫(yī)療救助限額。
住院救助標準:一類、二類醫(yī)療救助對象,不設置起付標準,對其政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用分別按100%、70%比例救助;三類醫(yī)療救助對象,起付標準為3000元,政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按65%比例救助;四類醫(yī)療救助對象,起付標準為6000元,政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用按55%比例救助。
門診慢特病醫(yī)療救助。對醫(yī)療救助對象因慢性病需長期服藥或因患重特大疾病需長期門診治療,在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費用按基本醫(yī)保慢特病政策報銷,剩余部分由醫(yī)療救助按50%比例報銷。