安陽市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險試行辦法
第一條 為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《安陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（安政[1999]65號）和《安陽市人民政府辦公室關于調整城鎮(zhèn)職工大病保險政策的通知》（安政辦[2020]5號）、參照《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）的通知》（豫政辦[2016]217號）有關規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險（又稱城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費補充保險，以下簡稱大病保險），是指在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎上,對參保患者發(fā)生的大額醫(yī)療費用給予一定補助的一項制度性安排，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以作為投保人，為參加市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱參保人員）集體向商業(yè)保險公司投保，參保人員作為被保險人，其保險年度內(nèi)發(fā)生的超出市基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付的醫(yī)療保險。
第三條 按照政府主導、專業(yè)運作、持續(xù)發(fā)展、責任共擔的原則，市醫(yī)療保障部門負責通過招標的形式，委托具有資質的商業(yè)保險公司經(jīng)辦大病保險。
第四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與選定的商業(yè)保險公司簽訂保險合同，明確雙方責任、權利和義務，商業(yè)保險公司年度盈利率（含運營成本）控制在當年籌集大病保險資金總額的3%以內(nèi)，保險合同一年一簽。每年九月底前，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對上年度大病保險資金進行清算，當年大病保險資金結余的，扣除合同規(guī)定盈利率后，結余部分轉入市財政專戶。對因職工醫(yī)保政策調整導致當年大病保險資金虧損的，商業(yè)保險公司在盈利率范圍內(nèi)承擔虧損，其余部分通過提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業(yè)保險公司承擔。
第五條 商業(yè)保險公司應在醫(yī)保經(jīng)辦機構設立服務窗口或服務網(wǎng)點，為參保人員提供“一站式”服務，同時做好費用審核、病例協(xié)查、智能監(jiān)控等工作。
第六條 大病保險費由參保人員按每人每年130元的標準繳納，由社會保險費征收部門按年度與基本醫(yī)療保險基金一并征收，征繳期限為每年1月1日至6月30日，待遇享受期為下一個大病保險年度（當年7月1日至次年6月30日）。
第七條 參保人員個人賬戶余額可用于繳納參保人員大病保險費。大病保險費可以從參保人員個人賬戶中直接扣繳。
第八條 參保人員保險年度內(nèi)發(fā)生超出市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按應結算費用的90％比例予以償付。
第九條 大病保險金額為基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上至40萬元（含40萬元）部分。
第十條 參保人員因病住院醫(yī)療費用累計達到市基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金最高支付限額時，經(jīng)辦機構應及時給予結算，實行即時結算的，參保人員在出院時只承擔大病保險資金不予報銷的醫(yī)療費用。無法實現(xiàn)即時結算的，參保人員住院醫(yī)療費用（含經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構批準的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用）先由本人墊付，醫(yī)療終結時由參保人員持診斷證明、住院證明、復式處方、有效票據(jù)、單位證明等資料到商業(yè)保險公司在經(jīng)辦機構設立的服務窗口或服務網(wǎng)點辦理報銷手續(xù)。
第十一條 大病保險資金的支付范圍和標準，參照安陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支付范圍和標準執(zhí)行。
第十二條 財政部門設立財政專戶，商業(yè)保險公司設立大病保險資金賬戶，實行專賬管理，�？顚Ｓ�。
第十三條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構可根據(jù)我市醫(yī)療水平的不斷提高及大病保險運行狀況，經(jīng)與商業(yè)保險公司協(xié)商，對大病保險費、大病保險賠付標準、賠付最高限額提出調整意見，經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行。
第十四條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關大病保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請醫(yī)療保障行政部門或法律部門依法裁決。
第十五條 《安陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》及其相關配套文件也適用于大病保險。
第十六條 本辦法自印發(fā)之日起執(zhí)行(大病保險籌資標準和報銷支付封頂標準從2020年7月1日起執(zhí)行)。
第十七條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋，以前大病保險政策與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。
第十八條 各縣（市）可以參照本辦法，結合實際制定本地實施辦法。
