2019年7月1日起我市施行《黃山市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》首先關(guān)注本次涉及到的參保人員范圍：也就是說(shuō)本次把城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合整合，合并統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理”六統(tǒng)一按照方案參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診急救除外）發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用。
按以下規(guī)定執(zhí)行：
一、門診
1．普通門診。在參�？h（區(qū)）域內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）發(fā)生的普通門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，以人為單位，年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)200元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)服務(wù)中心單次門診報(bào)銷金額以35元封頂（含一般診療費(fèi)），村衛(wèi)生室、社區(qū)服務(wù)站單次門診報(bào)銷金額以 20元封頂（含一般診療費(fèi)），每人每天最多報(bào)銷1次，同時(shí)實(shí)行門診總額預(yù)算管理。
2．常見(jiàn)慢性病門診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的常見(jiàn)慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷起付線為200元，比例為60%，個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)3000 元。
3．特殊慢性病門診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費(fèi)用按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷，年度內(nèi)按700元計(jì)算1次起付線。
4．大額門診。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大額門診醫(yī)藥費(fèi)用（不屬于常見(jiàn)慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的）報(bào)銷起付線為2000元，比例為35%，個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷不超過(guò)4000 元（限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。
二、住院
1．普通住院
（1）起付線與報(bào)銷比例
一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；
二級(jí)和縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線500元，報(bào)銷比例80%；
三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線700元，報(bào)銷比例70%；
三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，報(bào)銷比例65%。
為合理控制醫(yī)療費(fèi)用，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)于上年度次均住院費(fèi)用達(dá)到上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用的80%及以上的，執(zhí)行上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策。
到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。
到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過(guò)1萬(wàn)元），報(bào)銷比例60%。
（2）封頂線與保底報(bào)銷
①一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷額度實(shí)行累計(jì)封頂（含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費(fèi)等），封頂線30萬(wàn)元。
②對(duì)普通住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
2．分娩住院
分娩（含剖宮產(chǎn)）住院定額補(bǔ)助800元，妊娠或分娩期發(fā)生的病情嚴(yán)重且費(fèi)用較高的合并癥、并發(fā)癥，其可報(bào)銷費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%比例給予報(bào)銷，1萬(wàn)元以上的部分按同類別醫(yī)院住院報(bào)銷政策執(zhí)行，但不再享受定額補(bǔ)助。
3．意外傷害住院
（1）因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院，按普通住院報(bào)銷政策執(zhí)行，申請(qǐng)報(bào)銷者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門出具的情節(jié)證據(jù)。
（2）明確有他方責(zé)任的意外傷害住院醫(yī)藥費(fèi)用不予報(bào)銷，自殺自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒、服毒等情形，醫(yī)保基金不予報(bào)銷。
（3）非上述兩類情況的意外傷害，其住院醫(yī)藥費(fèi)用起付線以上部分，按50%的比例給予報(bào)銷，封頂4萬(wàn)元，不實(shí)行保底報(bào)銷。
各類住院政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用是指符合《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和“負(fù)面清單”規(guī)定的納入報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。
三、大病保險(xiǎn)
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)大病保險(xiǎn)起付線的部分，大病保險(xiǎn)基金分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。
1．起付線。一個(gè)保險(xiǎn)年度計(jì)1次起付線，大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)元。
2．報(bào)銷比例。大病保險(xiǎn)起付線以上5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5－10萬(wàn)元段，報(bào)銷比例65%；10－20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例75%；20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例80%。
3．封頂線。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)封頂線30萬(wàn)元。
大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用實(shí)行“負(fù)面清單”制度。大病保險(xiǎn)報(bào)銷金額=（參�；颊咦≡杭疤厥饴圆￠T診年度累計(jì)醫(yī)藥費(fèi)用－負(fù)面清單費(fèi)用－基本醫(yī)保已報(bào)銷金額－基本醫(yī)保起付線－大病保險(xiǎn)起付線）×分段報(bào)銷比例。
