省政府辦公廳日前發(fā)布《湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》(以下簡稱方案)，要求年全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合完成合并，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，住院報銷比例統(tǒng)一在75%左右。
根據(jù)方案：
1. 今年8月底前，完成機構(gòu)、職能、人員整合和資產(chǎn)移交工作;
2. 9月底前，研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策;
3. 年底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金的審計、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)開發(fā)和與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)對接工作;
4. 年，全省實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
管理體制方面，將衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
具體內(nèi)容整理如下：
整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。將衛(wèi)生計生部門有關(guān)新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合后至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，即除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。各地要全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
(三)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資政策和籌資標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全省城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(四)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡和權(quán)利義務對等的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態(tài)調(diào)整機制。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。醫(yī)保目錄由省人力資源和社會保障廳依據(jù)國家規(guī)定統(tǒng)一管理，并落實好國家基本藥物制度。
(六)統(tǒng)一定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管。省級管理機構(gòu)負責制訂定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法，并重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)的指導與監(jiān)督。
(七)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；稹：喜⑶巴瓿蓪Τ擎�(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金的審計工作，基金缺口由當?shù)卣撠熃鉀Q。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
提升經(jīng)辦服務效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度按照統(tǒng)一待遇政策、服務管理標準、基金預決算、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)的要求實行市(州)級統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務。完善基金的分級管理辦法，明確市(州)與所屬縣(市、區(qū))政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾碡熑�，充分調(diào)動縣(市、區(qū))政府、經(jīng)辦管理機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。要高度重視信息化建設，充分利用現(xiàn)代科技手段，做好醫(yī)保管理服務工作。要在充分調(diào)研和廣泛聽取城鄉(xiāng)居民意見的基礎上，按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋全省市、縣、鄉(xiāng)、村的管理服務網(wǎng)絡，為群眾提供便捷服務。
推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務數(shù)據(jù)。實行省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務。
(三)完善支付方式。系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，提高經(jīng)辦服務能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，加強與藥品集中采購工作的銜接。
推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。要明確監(jiān)管責任，創(chuàng)新監(jiān)管機制，全面加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，對違法行為，要及時依法處理處罰。對涉嫌刑事犯罪的，要移送司法機關(guān)追究刑事責任。
(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理。探索建立有關(guān)各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結(jié)合的醫(yī)療保險社會治理體系，完善醫(yī)療保險重大事項決策機制，建立健全醫(yī)療保險運行第三方評估機制和醫(yī)療服務社會評價機制，推進醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的科學化和現(xiàn)代化。創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機制，改進服務手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務水平。
完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務培訓和績效考核。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。
整合后的醫(yī)保制度覆蓋現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。另外，還要統(tǒng)一保障待遇，包括起付標準、報銷比例和最高支付限額等，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。
