湖北省武漢市醫(yī)療保險政策具體如何?有哪些內(nèi)容值得我們關注的呢?快來一起了解一下吧!
近日，武漢市政府下發(fā)《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》，將整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，到2018年，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
據(jù)了解，整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將覆蓋除參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。由衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能和人社部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人社部門承擔，與新農(nóng)合相關的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人社部門。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。截至新制度運行前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。
方案規(guī)定，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。同時，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。
根據(jù)方案安排，目前，武漢市已完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金審計，以及新農(nóng)合系統(tǒng)的機構(gòu)、編制、人員和有關財產(chǎn)等劃轉(zhuǎn)工作。今年年底前，全市將研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策。
武漢市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《省人民政府關于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》(鄂政發(fā)〔2016〕20號)等文件精神，做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，結(jié)合我市實際，制訂本方案。
一、目標任務
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標，推動我市全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我市全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。準確定位，科學設計，立足我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力實際，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)科學合理、有序推進。全面分析，科學研判，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險待遇不受影響，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。
三、整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。將衛(wèi)生計生部門有關新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門。機構(gòu)整合完成后至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，即除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。做好全民參保登記工作，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
(三)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資政策和籌資標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或者其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或者資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全市城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制，建立健全個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(四)統(tǒng)一保障待遇。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例之間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接工作。探索建立繳費與待遇動態(tài)調(diào)整機制。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家和省有關規(guī)定，全省醫(yī)保目錄由省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一管理。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍標準嚴格按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
(六)統(tǒng)一定點管理。將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。原則上由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)保定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管。
(七)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結(jié)合基金預算管理全面推進付費總額控制。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。加強基金內(nèi)部審計和信息公開，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
四、經(jīng)辦管理
(一)提高統(tǒng)籌層次。按照統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一服務管理標準、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的分級管理辦法，明確市人民政府、各新城區(qū)人民政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾碡熑�，充分調(diào)動各新城區(qū)人民政府及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金管理的積極性和主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋全市區(qū)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、村(社區(qū))的管理服務網(wǎng)絡，為城鄉(xiāng)居民提供便捷服務。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間的業(yè)務協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務數(shù)據(jù)。
(三)完善支付方式。推進總額預付、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務能力，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾硭健＝⒔∪青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間的談判協(xié)商和風險分擔機制，制定合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。明確監(jiān)管責任，創(chuàng)新監(jiān)管機制，全面加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，對違法行為及時依法處理;對涉嫌刑事犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理。創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理機制，改進服務方式和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務水平。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務培訓和績效考核。推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦服務，激發(fā)經(jīng)辦活力。
五、組織實施
(一)加強組織領導。成立市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作領導小組(具體組成人員名單附后)，負責研究解決整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作中的重點難點問題，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進整合工作。各新城區(qū)人民政府要按照全市統(tǒng)一部署，做好本區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實施工作。
(二)明確工作進度。9月底之前，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金審計;10月底之前，完成新農(nóng)合系統(tǒng)的機構(gòu)、編制、人員，以及有關財產(chǎn)和辦公經(jīng)費等劃轉(zhuǎn)工作;年底之前，研究制定我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策; 2018年，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
(三)強化責任分工。人力資源社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實施，制定完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會同衛(wèi)生計生等相關部門加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理服務工作;衛(wèi)生計生部門負責做好新農(nóng)合的機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費等移交工作，確保移交平穩(wěn)有序，配合人力資源社會保障部門做好新政策、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)的對接工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務;財政部門負責完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭攧諘嬛贫�，落實財政補助政策，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作;機構(gòu)編制部門負責相關職責整合及機構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經(jīng)辦工作需要，合理設置機構(gòu)、配置編制;審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作;地稅部門負責做好整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收工作;市各相關部門根據(jù)各自職能配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以及整合后制度實施等相關工作。
