各縣、自治縣、區(qū)（市）人民政府，新蒲新區(qū)管委會，市政府有關部門：
《遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病醫(yī)療保險實施方案（試行）》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
2015年9月21日
遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病醫(yī)療保險
實施方案（試行）
為進一步完善遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），建立健全多層次醫(yī)療保障體系，提高農(nóng)村居民重特大疾病保障水平。按照《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《貴州省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）》（黔發(fā)改社會〔2013〕201號）、《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施方案（試行）》（黔衛(wèi)計發(fā)〔2015〕35號）等文件精神，結合我市實際，特制定本實施方案。
一、總體要求
（一）基本原則。
堅持以人為本、統(tǒng)籌安排，政府籌資、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，收支平衡、保本微利原則，支持商業(yè)保險機構承辦新農(nóng)合大病醫(yī)療保險（以下簡稱“大病保險”），構建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。
（二）實施時間。
2015年9月起開展招投標，中標的商業(yè)保險公司開展專業(yè)人員招聘、業(yè)務培訓等工作。2017年1月1日啟動報銷。
（三）工作目標。
建立全市統(tǒng)籌的新農(nóng)合大病保險制度，推動農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障、大病保險、疾病應急救助、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等有效銜接。對新農(nóng)合基本醫(yī)療補償后的高額合規(guī)個人負擔費用，實際支付比例按不低于50%予以大病補償，切實減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費用負擔，緩解參合農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”問題。
二、籌資機制
（一）籌資標準。
根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、新農(nóng)合年度籌資標準、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療補償水平、大病保險保障水平、醫(yī)療費用增長、大病治療導向等因素，測算確定2017年大病保險籌資標準為每人每年30元,以后根據(jù)實際運行情況動態(tài)調整。
（二）籌資方式。
參合農(nóng)村居民大病保險資金從新農(nóng)合基金中列支，農(nóng)村居民個人不再另行繳費。從2015年起，每年11月底前，由縣級合醫(yī)辦根據(jù)當年參合人數(shù)和大病保險籌資標準，按總額的90%，向縣級財政提出上繳款項預撥申請，通過縣級新農(nóng)合支出戶或由財政社保基金專戶直接轉入市新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金專戶；次年3月底前，縣級合醫(yī)辦按新一年度的參合人數(shù)和籌資標準，與市合醫(yī)辦結算新農(nóng)合大病保險基金，財政部門審核無誤后，通過縣級新農(nóng)合支出戶或由財政社�；饘糁苯愚D入市新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金專戶。
（三）支付管理。
根據(jù)大病保險業(yè)務對資金的需求情況，市新農(nóng)合大病統(tǒng)籌基金專戶在每年12月，向中標的商業(yè)保險公司預撥大病保險基金年度總額的80%，剩余部分年度考核后兌現(xiàn)。新農(nóng)合財務列“購買大病保險支出”項目，財務列支具體辦法參照《財政部 人社部 衛(wèi)計委 保監(jiān)會關于利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買城鄉(xiāng)居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社[2013]36號）執(zhí)行。
（四）統(tǒng)籌層次。
參合農(nóng)民大病保險實行市級統(tǒng)籌。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。
參加了我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療并在保障期限內(nèi)的人員。保障期限為每年1月1日至12月31日，跨年度連續(xù)參保者執(zhí)行出院日期的保障政策，符合新農(nóng)合基本醫(yī)療保障政策的當年出生而未繳費的嬰幼兒，憑參合母（或父）親的身份享受大病保障政策。
（二）保障范圍。
參合農(nóng)民發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療補償后的個人自付費用，年度累計超過起付線標準，對其中的合規(guī)費用分段按比例報銷。
合規(guī)費用是指在貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄（藥品目錄、可補償診療項目和服務設施等）內(nèi)，符合遵義市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策規(guī)定的診療費用。
（三）保障水平。
1.基本政策：報銷起付線原則上不低于上一年度農(nóng)村居民人均可支配收入的80%；合規(guī)費用報銷實際報銷比例不得低于50%，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高而提高。由市衛(wèi)生計生委組織市合醫(yī)辦、中標商業(yè)保險公司精確測算后確定，根據(jù)運行情況動態(tài)調整。
2.2017年政策：
（1）起付線：8000元；
（2）合規(guī)費用報銷比例
附表：2017年參合農(nóng)村居民大病報銷比例
四、結算方式
（一）即時結報的定點醫(yī)療機構。
符合新農(nóng)合大病保險補償范圍的參合農(nóng)村居民，在實現(xiàn)即時結報的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，出院結算時實行新農(nóng)合基本醫(yī)療補償和大病保險報銷“一站式”結報，由定點醫(yī)療機構先行墊付，商業(yè)保險機構按月將墊付資金撥付給定點醫(yī)療機構。
（二）非即時結報的醫(yī)療機構。
符合新農(nóng)合大病保險補償范圍的參合農(nóng)村居民，在沒有實現(xiàn)即時結報的醫(yī)療機構就醫(yī)的，到新農(nóng)合經(jīng)辦部門“一站式”辦理新農(nóng)合基本醫(yī)療補償和大病保險報銷，由商業(yè)保險機構在新農(nóng)合經(jīng)辦部門設立窗口，實行合署辦公，最大限度方便參合農(nóng)村居民。
（三）審核結報工作流程。
中標的商業(yè)保險機構要加強與新農(nóng)合基本醫(yī)療補償經(jīng)辦服務的銜接，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。為避免新農(nóng)合基本醫(yī)療補償和大病保險報銷重復審核為群眾帶來不便，鼓勵商業(yè)保險機構承擔大病保險范圍內(nèi)的全部病例審核結報，利用商業(yè)保險機構覆蓋全國的網(wǎng)絡優(yōu)勢，為參合人員提供異地結算等服務。定點醫(yī)療機構、參合農(nóng)村居民在大病保險報銷過程中應提供的資料、結報流程、報銷比例等政策，以及新農(nóng)合基本醫(yī)療補償和大病保險報銷之間的財務結算，由市衛(wèi)生計生委組織市財政局、市合醫(yī)辦、中標商業(yè)保險公司，制定具體實施細則，報市人民政府審核同意后實施，向社會公布。鼓勵中標商業(yè)保險機構和新農(nóng)合經(jīng)辦機構加強合作，不斷完善信息化建設，推進精細化管理，簡化參合群眾報銷流程，強化定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理。
五、承辦方式
（一）購買商業(yè)保險機構承辦服務。
市衛(wèi)生計生委代表市人民政府以購買商業(yè)服務的形式，通過招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括基金總量、具體報銷政策、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容（招標文件另行制定）。符合準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制，在保險合同中明確商業(yè)保險機構與新農(nóng)合主管部門盈虧分擔比例。
（二）規(guī)范大病保險合同管理。
市衛(wèi)生計生委與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，保險合同一年一簽，合作期限三年。市衛(wèi)生計生委要牽頭制定以保障水平和參保人滿意度的考核辦法，對中標商業(yè)保險機構的承辦服務情況定期進行考核，考核結果與承辦盈利額掛鉤。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究違約責任。
（三）其它情況。
正常招標不成功時，由市人民政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。
六、保障措施
（一）加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的監(jiān)管。
各相關部門要各負其責,配合協(xié)同,切實保障參合農(nóng)村居民權益。衛(wèi)生計生部門作為新農(nóng)合主管部門,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參合人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管,加強償付能力和市場行為監(jiān)管,對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理,配合衛(wèi)生計生主管部門制定新農(nóng)合大病保險基金和大病保險風險基金管理制度。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
（二）強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。
各相關部門和機構要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質量。衛(wèi)生計生主管部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要充分發(fā)揮醫(yī)療保險機制的作用,與衛(wèi)生計生部門密切配合,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。
加強對大病保險政策的宣傳和解讀,提高社會知曉率，密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識。將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標準、保障水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等定期向社會公開,接受社會監(jiān)督。
七、本實施方案由遵義市衛(wèi)生和計劃生育委員會負責解釋。
