昆明新農(nóng)合報銷比例范圍新規(guī),昆明農(nóng)村醫(yī)療保險報銷及標準

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各州、市衛(wèi)生局(衛(wèi)生計生委)、財政局、滇中產(chǎn)業(yè)新區(qū)社會事務(wù)管理局,鎮(zhèn)雄縣、宣威市、騰沖縣衛(wèi)生局、財政局:

為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于“十二五” 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃和國家衛(wèi)生計生委、財政部《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號)要求,健全完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度,現(xiàn)就做好2015年新農(nóng)合工作通知如下:

一、提高籌資水平

2015年,新農(nóng)合籌資標準提高到每人每年470元。各級財政對新農(nóng)合的人均補助標準提高到380元,其中:中央財政補助268元,地方財政配套112元。省級財政補助按照省政府制定的四類地方標準執(zhí)行,其中:對3個一類地區(qū)不予補助,對9個二類地區(qū)按地方配套標準25%的比例補助,對18個三類地區(qū)按地方配套標準50%的比例補助,對85個四類地區(qū)按地方配套標準100%的比例補助。省級補助資金外的不足部分,由州(市)、縣(市、區(qū))分別承擔(dān)。鼓勵有條件的地區(qū)適當提高配套標準。各級財政新農(nóng)合補助資金要按時足額撥付到位,確保補償結(jié)算工作正常開展。參合農(nóng)村居民個人繳費標準為人均90元,各地要做好新農(nóng)合籌資宣傳引導(dǎo)工作,確保參合率保持在95%以上。

二、增強保障能力

堅持“以收定支、量入為出、科學(xué)測算、保障適度”的原則,適當調(diào)整新農(nóng)合補償方案,拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和報銷比例的差距,引導(dǎo)參合農(nóng)村居民合理就醫(yī)。2015年,各地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌報銷比例不低于50%,政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例不低于75%,住院費用實際報銷比例達到60%以上,住院報銷封頂線不低于12萬元。相對統(tǒng)一全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線和補償比例標準。省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線統(tǒng)一調(diào)整為1000元,補償比例50%。各州(市)統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)補償標準,原則上,州(市)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線不低于500元,補償比例50%-60%;縣級住院起付線300元左右,補償比例70%-75%;鄉(xiāng)級住院起付線100元左右,補償比例80%-85%。要嚴格執(zhí)行我省新農(nóng)合藥品目錄和診療項目,切實落實基本藥物制度和一般診療費政策,控制目錄外費用占比,進一步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接,歷年結(jié)余資金較大的縣(市、區(qū)),在確;疬\行安全的基礎(chǔ)上,可適當將部分門診檢查、檢驗和門診手術(shù)等診療項目納入報銷范圍。繼續(xù)做好22種重大疾病保障工作,完善補償程序,切實減輕參合患者負擔(dān);支持好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助、尿毒癥和重性精神病救治等項目,促進項目目標實現(xiàn)。將符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等納入新農(nóng)合定點范圍, 滿足參合群眾多樣化需求。

三、全面實施大病保險制度

2015年,各地以利用新農(nóng)合基金購買大病商業(yè)保險為主,全面實施農(nóng)村居民大病保險工作。2015年底前,實現(xiàn)州(市)級統(tǒng)籌農(nóng)村居民大病保險,統(tǒng)一政策,統(tǒng)一組織實施,提高抗風(fēng)險能力。要建立健全招標機制,以州(市)為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、新農(nóng)合保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素,科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標準。要建立健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價機制,激勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢,規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為,合理控制運行費用和利潤率。有條件的地區(qū)在委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,可探索通過政府購買公共服務(wù)方式,將新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)交由商業(yè)保險機構(gòu)負責(zé)。建立完善基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道,實現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。加強重大疾病和大病保險對接,做好兒童先天性心臟病等重大疾病保障工作,最大限度減輕參合患者個人自付負擔(dān)。

四、完善支付方式改革,推動建立分級診療制度

全面深入推行以門診總額預(yù)付和住院床日付費為主,住院總額預(yù)付、按病種付費、按疾病診斷分組(DRGs)付費等相結(jié)合的復(fù)合支付方式。2015年底前,各新農(nóng)合統(tǒng)籌縣(市、區(qū))100%實行新農(nóng)合門診總額預(yù)付,各州(市)不少于50%的縣(市、區(qū))實行住院床日付費,鼓勵在具備條件的縣級公立醫(yī)院推行按疾病診斷分組(DRGs)付費。完善相關(guān)配套政策措施,建立嚴格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系,防止定點醫(yī)療機構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量或推諉上轉(zhuǎn)患者。將考核從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸到個人,將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容,并與其個人收入掛鉤,充分調(diào)動其控費積極性。逐步探索以各級醫(yī)療機構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度,有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診的診療病種范圍。嚴格轉(zhuǎn)診制度,除兒童先天性心臟病等22種重大疾病外,對未按程序轉(zhuǎn)診的不予報銷或明顯降低報銷比例;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力不足的病種,依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的,可按規(guī)定比例報銷。各地應(yīng)結(jié)合當?shù)貙嶋H,積極探索省內(nèi)跨地區(qū)基層定點醫(yī)療機構(gòu)互認,做好外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。支持以醫(yī)療聯(lián)合體(含縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理機構(gòu),下同)為單位實施總額預(yù)付,推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機制,對符合條件上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線可連續(xù)計算,不重復(fù)收取。

五、規(guī)范基金監(jiān)管,建立健全責(zé)任追究制度

各地要針對當前定點醫(yī)療機構(gòu)和基金監(jiān)管中存在的突出問題和難點,健全完善管理措施,有效建立“不能、不敢、不愿”騙取新農(nóng)合資金的監(jiān)管體系,確;鸢踩

(一)強化基金監(jiān)管。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號)和原省衛(wèi)生廳、監(jiān)察廳、政府糾風(fēng)辦、財政廳、審計廳《關(guān)于印發(fā)進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金監(jiān)督管理意見的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2011〕546號)等文件要求,嚴格基金管理。完善新農(nóng)合基金風(fēng)險預(yù)警機制,規(guī)范基金使用范圍,提高基金使用效益,不得過度提高補償比例,盲目擴大保障范圍,增加支出項目,確保基金既不過度結(jié)余,也不出現(xiàn)超支。落實公示制度,加大補償結(jié)果公開力度,大力推進即時結(jié)報,方便群眾報銷,使廣大群眾最大限度地得到實惠。鼓勵有條件的州(市),開展州(市)級新農(nóng)合統(tǒng)籌試點,增強基金抗風(fēng)險能力。

(二)加強能力建設(shè)。配足配強管理經(jīng)辦人員,理順縣鄉(xiāng)經(jīng)辦人員管理關(guān)系,落實鄉(xiāng)級經(jīng)辦人員監(jiān)管責(zé)任,健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度,加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督,實行分片負責(zé)、責(zé)任倒查和定期輪換,做到責(zé)任到人,監(jiān)管到位。鼓勵各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)積極參與新農(nóng)合監(jiān)管,充分發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法主體作用,運用法律武器依法加強新農(nóng)合監(jiān)管工作。鼓勵采取行政委托方式,委托第三方對新農(nóng)合運行開展評估核查,加強新農(nóng)合資金監(jiān)管力度,提高監(jiān)管有效性。

(三)嚴格定點管理。按照分級管理原則,根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)范圍,嚴格服務(wù)協(xié)議管理,明確責(zé)任要求和違約處罰內(nèi)容,以次均費用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標,定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價,考核結(jié)果與資金撥付掛鉤,并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度,采取一票否決制,對有騙取新農(nóng)合(醫(yī)保)資金劣跡的民營醫(yī)院和醫(yī)療集團不得審批進入新農(nóng)合定點范圍,對有騙取新農(nóng)合(醫(yī)保)資金行為的醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)注銷其執(zhí)業(yè)資格。支持促進民營醫(yī)院健康發(fā)展,優(yōu)先將建設(shè)規(guī)模大、服務(wù)能力強、管理機制健全、運行規(guī)范有序、社會聲譽好并能夠填補當?shù)蒯t(yī)療資源不足的民營醫(yī)院納入新農(nóng)合定點范圍,對主要開展非基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)不得納入新農(nóng)合定點范圍,對管理混亂的定點醫(yī)療機構(gòu)要及時督查整改,對有科室外包行為的依法依規(guī)及時查處,從源頭上避免騙取新農(nóng)合資金行為。廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》和《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》,依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。

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