東莞重大疾病醫(yī)保政策,東莞重大疾病醫(yī)保消息

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4月22日,東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下稱“意見稿”),“意見稿”指出,大病醫(yī)?赏ㄟ^招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù),這是與原政策對比最大的區(qū)別。大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元,這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定,支付限額從10萬元到30萬元,共分為五個等級。

“意見稿”指出,本辦法自2017年1月1日起實施,有效期至2021年12月31日!稏|莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。

明確適用范圍和資金來源

“意見稿”明確了適用范圍:參加?xùn)|莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人,同時參加大病保險;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險。

資金籌集方面,大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),實行全市統(tǒng)籌,用人單位和參保人不再另行繳費。大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)不超過上年社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%。大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。

資金管理成為社會關(guān)注的焦點。該“意見稿”指出,大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式進(jìn)行年度核算,納入社會保險基金財政專戶,實行統(tǒng)一管理、分科列賬,?顚S茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。

每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后,從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理。

3.5萬元起付最高可達(dá)30萬元

享受待遇條件及支付標(biāo)準(zhǔn)是廣大參保人關(guān)注的重點。

“意見稿”透露,只要是參加?xùn)|莞市社會基本醫(yī)療保險的參保人,同時可以享受大病醫(yī)保待遇;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病醫(yī)保。

大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為3.5萬元,這與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)一致。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。

參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定,支付限額從10萬元到30萬元,共分為五個等級。

大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用,不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定:

(一)參保時間滿2個月不足6個月的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元;

(二)滿6個月不足1年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元;

(三)滿1年不足2年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元;

(四)滿2年不足3年的,期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元;

(五)滿3年以上的,以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。

大病保險期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內(nèi)最高支付限額分別核算。

支付比例方面,大病保險合規(guī)醫(yī)療費用,在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付:超過起付標(biāo)準(zhǔn),不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用,支付60%;超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用,支付70%。

意外傷害按大病保險規(guī)定

如因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用,由大病醫(yī)保資金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

其中,醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,大病醫(yī)保資金先行支付后,有權(quán)向第三人追償。

社保局工作人員解釋,意外傷害住院往往涉及第三方賠償,因此參保人本人或無須自付相關(guān)費用,這就造成了參保人無法享受醫(yī)保相關(guān)待遇。因此此次調(diào)整特別提到意外傷害也可以享受大病醫(yī)保。

引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與

值得關(guān)注的是,此次公布的征求意見稿,明確了大病保險可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù),招標(biāo)采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實施。購買大病醫(yī)保服務(wù)費用不超過大病醫(yī)保資金當(dāng)期收入的3%,當(dāng)期核算,所需資金從當(dāng)期大病醫(yī)保資金中提取。

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù),合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的,可終止協(xié)議,購買大病保險服務(wù)費用剩余部分全額收回大病保險資金。

對于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量,還將建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制進(jìn)行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費用的清算及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

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