廣州醫(yī)保新政解讀,廣州醫(yī)?ㄓ囝~查詢

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起,職工醫(yī)保參保人在社區(qū)醫(yī)院看病,醫(yī)保報(bào)銷比例將高達(dá)八成,而經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院就醫(yī),醫(yī)保報(bào)銷比例也將比直接去大醫(yī)院就醫(yī)要多報(bào)10%。記者從廣州市醫(yī)保局獲悉,從1月1日起廣州將有多項(xiàng)醫(yī)保新政扎堆實(shí)施,市醫(yī)保局昨日專門進(jìn)行了解讀。

【門診統(tǒng)籌新政】

過(guò)渡期內(nèi)職工醫(yī)保報(bào)銷仍按舊政策

記者昨日從市醫(yī)保局獲悉,由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策實(shí)施以及職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整,普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化,主要有兩點(diǎn):

一是普通門診統(tǒng)籌選點(diǎn)須先選“小點(diǎn)”,再選“大點(diǎn)”。參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中,選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱“小點(diǎn)”)作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);職工醫(yī)保參保人,以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已參保未成年人及在校學(xué)生,在選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后,可以在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱“大點(diǎn)”)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。

對(duì)于上述規(guī)定,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保于1月1日起執(zhí)行。職工醫(yī)保則在1月1日至3月31日期間實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策“過(guò)渡措施”,過(guò)渡期內(nèi)參保人的門診選點(diǎn)按原政策執(zhí)行。在過(guò)渡期內(nèi),已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人,4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算,但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算,且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”;4月1日起,新辦理門診選點(diǎn)手續(xù)的參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后,方能辦理選定“大點(diǎn)”的選點(diǎn)手續(xù)。

二是強(qiáng)化了社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診。參保人到社區(qū)醫(yī)院門診就醫(yī),不同險(xiǎn)種、不同類別的參保人門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例均同步提高到80%;若經(jīng)社區(qū)醫(yī)院首診并經(jīng)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi),再到其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(俗稱大醫(yī)院)門診就醫(yī),報(bào)銷比例則比參保人直接去大醫(yī)院門診就診增加10%。

【居民醫(yī)保新政】

大病醫(yī)保覆蓋460萬(wàn)人

從明天起,廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并,并實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。據(jù)市醫(yī)保局介紹,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施當(dāng)天,大病醫(yī)保政策也同步全面實(shí)施。全體廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,無(wú)需額外繳費(fèi),即可在度內(nèi)(1月1日至12月31日),最高可按規(guī)定享受到12萬(wàn)元的大病醫(yī)保待遇。

據(jù)介紹,按照省、市的統(tǒng)一部署,廣州大病醫(yī)保于9月1日就開(kāi)始實(shí)施了,但當(dāng)時(shí)的待遇覆蓋范圍僅限為廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,五區(qū)一市的新農(nóng)合參合人員的大病保障依然是按所在區(qū)(市)的農(nóng)合規(guī)定執(zhí)行。

大病醫(yī)保政策全面實(shí)施后,原參加農(nóng)合的240萬(wàn)人群也將于1月1日起正式納入到大病醫(yī)保保障范圍。也就是說(shuō),近460萬(wàn)廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人將無(wú)需額外繳費(fèi),在住院或進(jìn)行門特治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金全年最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用,全年累計(jì)超過(guò)1.8萬(wàn)元以上部分,大病醫(yī)保金額外支付50%;對(duì)于超過(guò)最高支付限額的,即超出18.28萬(wàn)元后所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用部分,由大病保險(xiǎn)金額外支付70%。

截至12月底,廣州已有959名參保人享受到大病醫(yī)保待遇,平均每人額外多報(bào)銷6375元。

廣州市醫(yī)保局介紹,廣州市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付門診特定項(xiàng)目費(fèi)用新范圍及新標(biāo)準(zhǔn)將于1月1日起正式實(shí)施。本次門特新政策新增乙肝、小兒腦癱、肺結(jié)核、艾滋病等7個(gè)新項(xiàng)目。至此,廣州醫(yī)保門特項(xiàng)目多達(dá)13個(gè)類別共18個(gè)項(xiàng)目。

“門慢”轉(zhuǎn)“門特”,乙肝報(bào)銷額度提高3倍

市醫(yī)保局副局長(zhǎng)伍錦明介紹,本次門特新政的保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,如將乙肝、肺結(jié)核等多個(gè)常見(jiàn)病種納入門特項(xiàng)目,惠及人群范圍更加廣泛,醫(yī)保的普惠性更加增強(qiáng)。

乙肝是一種門診常見(jiàn)病、多發(fā)病,治療費(fèi)用也相對(duì)較高。過(guò)去乙肝是醫(yī)保“門慢”項(xiàng)目,即門診指定慢性病,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人每月最高可報(bào)銷為150元和100元。而新政實(shí)施后,乙肝將由“門慢”轉(zhuǎn)為“門特”,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)乙肝的報(bào)銷額分別提升到600元和420元,報(bào)銷額度較之前升幅超過(guò)3倍。加之乙肝發(fā)病率較高,這在很大程度滿足了乙肝患者的醫(yī)療需求,解決了“門慢”項(xiàng)目待遇保障力度相對(duì)不足的問(wèn)題。

伍錦明指出,新政實(shí)施后,對(duì)于門特患者的保障力度將進(jìn)一步加大,比如說(shuō)肝移植抗排異、慢性再障性貧血治療等門特項(xiàng)目,新政實(shí)施后月報(bào)銷額度將分別有500元和1000元的升幅。

另外,心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療,過(guò)去參保人若選擇在門診進(jìn)行,只能選擇普通門診統(tǒng)籌記賬,每月最高報(bào)銷額為300元,納入門特范圍后,該病種每月醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付額度為6000元,對(duì)該類參保患者而言,無(wú)疑是個(gè)巨大的福音。

要享受門特待遇,必須先到指定醫(yī)院審核確認(rèn)

有關(guān)門特就醫(yī)管理,市醫(yī)保局介紹到,除急診留觀外,符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的參保人要享受門特待遇,須經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)院(名單可通過(guò)廣州醫(yī)保管理網(wǎng)查詢)確診并審核確認(rèn)。經(jīng)確認(rèn)的參保人須在指定定點(diǎn)醫(yī)院中選定1家作為本人相應(yīng)門特治療的定點(diǎn)醫(yī)院。選定醫(yī)院一經(jīng)確認(rèn),原則上一年內(nèi)不能變更。

廣州市醫(yī)保局提醒,參保人員在享受門特、門慢醫(yī)保待遇的同時(shí),不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇


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