襄陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年襄陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、襄陽大病救助政策規(guī)定

襄陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法

第一章 總  則

第一條 為深入貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，落實省委、省政府和市委、市政府工作要求，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號），經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合我市工作實際，制定本辦法。

第二條 建立健全全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，堅持聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障功能，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

第三條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助堅持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作；應(yīng)保盡保、保障基本；盡力而為、量力而行；公開、公平、公正、便民。

第二章 救助對象范圍

第四條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難參保職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助，各類醫(yī)療救助對象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實行動態(tài)管理：

（一）城鄉(xiāng)特困人員、孤兒為一類醫(yī)療救助對象；

（二）城鄉(xiāng)最低生活保障對象、返貧致貧人口為二類醫(yī)療救助對象；

（三）城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口）為三類醫(yī)療救助對象。

（四）因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員為四類醫(yī)療救助對象。

第五條 因病致貧重病患者是指申請身份認定前12個月累計自負醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?00%，且家庭財產(chǎn)符合當(dāng)?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對象）。因病致貧重病患者認定程序和財產(chǎn)標準與認定城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致，救助身份和救助待遇自身份認定之日起12個月有效。

第三章 救助申請認定

第六條 建立健全依申請醫(yī)療救助幫扶機制，規(guī)范申請程序，暢通申請渠道，增強救助的時效性。已認定為醫(yī)療救助對象的，一類、二類醫(yī)療救助對象直接獲得醫(yī)療救助，三類、四類醫(yī)療救助對象依本人申請獲得醫(yī)療救助。

第七條 實施醫(yī)療保障對象醫(yī)療費用信息動態(tài)監(jiān)測。醫(yī)保部門將個人當(dāng)年累計自負醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口納入因病返貧預(yù)警范圍；將個人當(dāng)年累計自負醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員納入因病致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興和民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興或民政部門核定為醫(yī)療救助對象的，醫(yī)保部門要分類及時落實醫(yī)療救助保障措施，其他部門按規(guī)定給予救助。

第四章 救助待遇水平

第八條 困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。靈活調(diào)整醫(yī)療救助對象參保繳費方式，納入?yún)⒈ＹY助范圍且核準身份信息的醫(yī)療救助對象，不設(shè)置待遇等待期，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

第九條 全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。資助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保同時符合多種參保資助政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。

（一）一類醫(yī)療救助對象：按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準給予全額資助；

（二）二類醫(yī)療救助對象：按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準90%比例給予定額資助；

（三）納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個人繳費標準50%比例給予定額資助。

（四）鞏固拓展脫貧攻堅成果過渡期內(nèi)（以下簡稱過渡期內(nèi)）未納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口實行參保資助漸退政策，2023年、2024年分別按2021年個人繳費資助標準的50%和30%給予定額資助，自2025年開始不再享受參保資助政策。

第十條 按照“先保險后救助”的原則，市域內(nèi)全體城鄉(xiāng)居民參保人員享受統(tǒng)一的基本醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民大病保險對一類、二類醫(yī)療救助對象實施大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5%、取消封頂線的傾斜支付政策。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。對參保后待遇享受期內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的醫(yī)療救助對象，按規(guī)定及時予以救助，實現(xiàn)梯次減負。困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按就高不重復(fù)原則給予救助。

第十一條 醫(yī)療救助包括門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險后，一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用和門診慢特病病種范圍（含雙通道藥品等）規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，符合規(guī)定的個人自付部分給予醫(yī)療救助。一類醫(yī)療救助對象按100%比例救助；二類醫(yī)療救助對象按70%比例救助；三類醫(yī)療救助對象按60%比例救助；四類醫(yī)療救助對象按50%比例救助。一類、二類醫(yī)療救助對象，不設(shè)置起付標準；三類醫(yī)療救助對象起付標準為3000元（過渡期內(nèi)納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口醫(yī)療救助年度內(nèi)起付標準按2000元執(zhí)行）；四類醫(yī)療救助對象起付標準為7000元。醫(yī)療救助年度限額8萬元，門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度醫(yī)療救助限額。

第十二條 實施傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過7000元以上的部分，且有返貧致貧風(fēng)險的人員，經(jīng)資格申請、審核程序，一類、二類醫(yī)療救助對象按70%的比例給予傾斜救助；三類、四類醫(yī)療救助對象按60%的比例給予傾斜救助。傾斜救助年度救助限額5萬元。過渡期內(nèi)農(nóng)村低收入人口繼續(xù)按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門核定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)自付費用在10000元以上部分按60%給予年度內(nèi)一次性醫(yī)療救助，救助限額5萬元（此限額納入醫(yī)療救助年度限額計算范圍），由縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定流程辦理。

第五章 經(jīng)辦管理

第十四條 完善醫(yī)療救助服務(wù)事項清單，規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)工作。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，加強數(shù)據(jù)歸口管理。醫(yī)療救助對象住院費用實行三重制度綜合保障“一站式”直接結(jié)算、“一窗口”辦理，確保各類符合醫(yī)療救助條件的困難群眾能及時享受待遇。

第十五條 加強部門間工作協(xié)同，做好社會救助經(jīng)辦服務(wù)與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)的全面對接，簡化優(yōu)化困難群眾醫(yī)療救助資格申請、待遇審核、救助金給付流程，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋等工作。

第十六條 按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目，嚴控不合理費用支出，促進合理就醫(yī)。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目費用按國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，除國家和省另有明確規(guī)定外，各地不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍，嚴厲打擊侵害救助對象權(quán)益和騙取醫(yī)�；鸬倪`法違規(guī)行為。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類醫(yī)療救助對象和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口，在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，持有效證件辦理入院手續(xù)，實行“先診療后付費”，入院時只需繳納基本醫(yī)保住院起付標準費用，無需繳納住院押金。做好醫(yī)療救助對象異地安置和異地轉(zhuǎn)診登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準。進一步規(guī)范醫(yī)療救助對象合理轉(zhuǎn)診，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。

第六章 組織保障

第十七條 襄陽市人民政府負責(zé)統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定本地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療救助具體政策，規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，合理確定保障標準，統(tǒng)一醫(yī)療救助工作流程；將醫(yī)療救助情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)保工作績效評價，確保各項工作落實到位�？h（市、區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)管委會負責(zé)實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作，加強醫(yī)療保障、參保繳費、社會救助、職工互助、經(jīng)辦服務(wù)、救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好醫(yī)療救助工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保動員、醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎(chǔ)資料審核等工作。加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

第十八條 部門之間加強溝通協(xié)調(diào)、信息共享，形成工作合力，做好參保動員和個人繳費參保資助等工作。醫(yī)保部門統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,抓好醫(yī)療保障政策的落實。民政部門做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對象認定工作，做好低收入人口的監(jiān)測；及時更新對象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作，支持慈善機構(gòu)開展醫(yī)療救助。財政部門按規(guī)定做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康部門要指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)落實“先診療、后付費”“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費用控制等規(guī)定，加強醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。稅務(wù)部門做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門做好農(nóng)村易返貧致貧人口認定、監(jiān)測和信息共享工作。工會做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶工作。退役軍人事務(wù)部門負責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎(chǔ)信息的確認工作。殘疾人聯(lián)合會負責(zé)殘疾人殘疾類別、等級的認定和基礎(chǔ)信息的確認工作，及時更新對象信息，與相關(guān)部門做好信息共享工作。紅十字會參與臨時人道救助等工作。審計部門負責(zé)對醫(yī)療救助資金管理、使用及相關(guān)政策措施落實情況依法獨立行使審計監(jiān)督權(quán)。

第十九條 在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定。落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，加強醫(yī)療救助資金投入力度，強化市縣事權(quán)責(zé)任和縣級財政托底保障。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。推動醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助基金使用效率和抗風(fēng)險能力。

第二十條 加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。加強醫(yī)療保險和救助業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)及政策宣傳，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

第二十一條 發(fā)揮慈善救助補充功能。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病、罕見病救助項目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補充救助作用。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善救助、商業(yè)保險等資源，實施分層分類幫扶和綜合保障。

第七章 附  則

第二十二條 根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和重特大疾病保障情況，市醫(yī)保部門會同市財政部門可對醫(yī)療救助起付標準、救助比例、救助限額等適時進行調(diào)整，報市人民政府批準后實施。

第二十三條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期五年。我市2022年9月1日起至本辦法施行前發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療救助事項可參照本辦法執(zhí)行。本辦法施行后，我市已出臺的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家、省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、襄陽大病醫(yī)保報銷范圍比例

醫(yī)療救助包括門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助。醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險后，一個年度內(nèi)在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險的住院醫(yī)療費用和門診慢特病病種范圍（含雙通道藥品等）規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后，符合規(guī)定的個人自付部分給予醫(yī)療救助。一類醫(yī)療救助對象按100%比例救助；二類醫(yī)療救助對象按70%比例救助；三類醫(yī)療救助對象按60%比例救助；四類醫(yī)療救助對象按50%比例救助。一類、二類醫(yī)療救助對象，不設(shè)置起付標準；三類醫(yī)療救助對象起付標準為3000元（過渡期內(nèi)納入監(jiān)測范圍的脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴重困難人口醫(yī)療救助年度內(nèi)起付標準按2000元執(zhí)行）；四類醫(yī)療救助對象起付標準為7000元。醫(yī)療救助年度限額8萬元，門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度醫(yī)療救助限額。

實施傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用超過7000元以上的部分，且有返貧致貧風(fēng)險的人員，經(jīng)資格申請、審核程序，一類、二類醫(yī)療救助對象按70%的比例給予傾斜救助；三類、四類醫(yī)療救助對象按60%的比例給予傾斜救助。傾斜救助年度救助限額5萬元。過渡期內(nèi)農(nóng)村低收入人口繼續(xù)按鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

因疾病導(dǎo)致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門核定為醫(yī)療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)自付費用在10000元以上部分按60%給予年度內(nèi)一次性醫(yī)療救助，救助限額5萬元（此限額納入醫(yī)療救助年度限額計算范圍），由縣級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定流程辦理。

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