宜昌大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年宜昌大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、宜昌大病救助政策規(guī)定

宜昌市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法

第一章總則

第一條根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2022〕35號(hào)）精神，結(jié)合宜昌實(shí)際，制定本辦法。

第二條全市范圍內(nèi)建立健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)（指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障功能。

第三條市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，制定統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策和工作流程，確定醫(yī)療救助保障范圍及保障標(biāo)準(zhǔn)�？h市區(qū)人民政府（含宜昌高新區(qū)管委會(huì)，下同）負(fù)責(zé)實(shí)施本地區(qū)醫(yī)療救助工作，加強(qiáng)醫(yī)療保障、參保繳費(fèi)、社會(huì)救助、職工互助、經(jīng)辦服務(wù)、救助資金的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）做好醫(yī)療救助工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保動(dòng)員、醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、調(diào)查核實(shí)和基礎(chǔ)資料審核等工作。

第二章保障對(duì)象

第四條重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難參保職工和城鄉(xiāng)居民，救助對(duì)象包括以下幾類：

（一）一類醫(yī)療救助對(duì)象：城鄉(xiāng)特困人員、孤兒；

（二）二類醫(yī)療救助對(duì)象：城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、返貧致貧人口；

（三）三類醫(yī)療救助對(duì)象：城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口和突發(fā)嚴(yán)重困難人口）;

（四）四類醫(yī)療救助對(duì)象：因病致貧重病患者和縣級(jí)以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

第五條因病致貧重病患者是指申請(qǐng)身份認(rèn)定前12個(gè)月累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓染用袢司芍涫杖氲?00%,且家庭財(cái)產(chǎn)狀況符合當(dāng)?shù)匾?guī)定，難以維持家庭基本生活的基本醫(yī)保參保人員（不含前三類醫(yī)療救助對(duì)象）。因病致貧重病患者認(rèn)定程序和財(cái)產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員保持一致，其救助身份和救助待遇自身份認(rèn)定之日起12個(gè)月有效。各類醫(yī)療救助對(duì)象根據(jù)相關(guān)規(guī)定實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

第三章待遇內(nèi)容

第六條困難群眾依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。

第七條醫(yī)療救助方式包括資助參保、住院醫(yī)療救助和門診慢特病醫(yī)療救助（含使用特殊藥品門診待遇）。醫(yī)療救助所需資金統(tǒng)一在醫(yī)療救助基金列支。

第八條全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)一類醫(yī)療救助對(duì)象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助；對(duì)二類醫(yī)療救助對(duì)象，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的90%給予定額資助（資助標(biāo)準(zhǔn)不足320元/人·年的，按320元/人·年資助）；對(duì)納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口在過(guò)渡期內(nèi)，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%給予定額資助。

第九條按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，醫(yī)療救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用和門診慢特病治療的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用部分，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。一類醫(yī)療救助對(duì)象不設(shè)起付線，支付比例為100%；二類醫(yī)療救助對(duì)象不設(shè)起付線，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以下的部分支付比例為70%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上的部分支付比例為75%;三類醫(yī)療救助對(duì)象起付線為3000元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以下的部分支付比例為65%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上的部分支付比例為70%；四類醫(yī)療救助對(duì)象起付線為7000元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以下的部分支付比例為55%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線以上的部分支付比例為60%。醫(yī)療救助年度支付限額為8萬(wàn)元。

第十條對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助，傾斜救助起付線為7000元，一、二、三、四類醫(yī)療救助對(duì)象的支付比例分別為100%、90%、70%、50%。傾斜救助年度支付限額為5萬(wàn)元。

第十一條 因疾病導(dǎo)致家庭基本生活無(wú)保障的困難群眾，經(jīng)相關(guān)部門確定為醫(yī)療救助對(duì)象后，依本人申請(qǐng)其身份確定前12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保障、大病保險(xiǎn)等支付后，符合規(guī)定的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元的部分，按照認(rèn)定人員類別對(duì)應(yīng)的醫(yī)療救助比例降低10個(gè)百分點(diǎn)后予以救助，與第九條醫(yī)療救助待遇共用年度救助限額。

第十二條鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果過(guò)渡期內(nèi)，我市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)文件所涉醫(yī)療救助對(duì)象及其醫(yī)療救助待遇按照“就高不就低”的原則執(zhí)行，其他救助對(duì)象及其醫(yī)療救助待遇按照本辦法執(zhí)行。

第十三條對(duì)一、二類醫(yī)療救助對(duì)象，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線。

第十四條醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用按國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)療保障支付范圍執(zhí)行。

第十五條困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助政策，不得重復(fù)享受相關(guān)救助政策。困難群眾由其困難身份認(rèn)定地的醫(yī)療保障部門按規(guī)定實(shí)施醫(yī)療救助。

第四章就醫(yī)及經(jīng)辦管理

第十六條已認(rèn)定為醫(yī)療救助對(duì)象的，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，直接享受醫(yī)療救助待遇，應(yīng)由醫(yī)療救助基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定即時(shí)結(jié)算；無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的，可通過(guò)依申請(qǐng)方式按規(guī)定給予救助。

第十七條依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一單制”結(jié)算、“一窗口”辦理，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等一體化經(jīng)辦服務(wù)�？少�(gòu)買社會(huì)力量參與一體化經(jīng)辦服務(wù)。

第十八條統(tǒng)一全市醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，相關(guān)單位按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋等工作。具體辦法另行制定。

第十九條一、二類醫(yī)療救助對(duì)象和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的，在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，入院時(shí)只需繳納基本醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，無(wú)需繳納住院押金。對(duì)未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，不予以救助。

第二十條醫(yī)療保障部門將個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入50%的城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、穩(wěn)定脫貧人口以及個(gè)人當(dāng)年累計(jì)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)厣夏甓绒r(nóng)村居民人均可支配收入100%的城鄉(xiāng)居民普通參保人員分別納入因病返貧、致貧預(yù)警范圍，每月定期推送給鄉(xiāng)村振興、民政部門。經(jīng)鄉(xiāng)村振興或民政部門核定為醫(yī)療救助對(duì)象的，醫(yī)療保障部門及時(shí)落實(shí)醫(yī)療救助待遇，其他部門按規(guī)定給予救助。

組織實(shí)施

第二十一條醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療救助制度改革工作，落實(shí)醫(yī)療保障政策，制定全市醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程。民政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者等醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定工作，做好低收入人口的監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)更新對(duì)象信息，與相關(guān)部門共享相關(guān)信息，支持慈善機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助。財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助資金投入保障和監(jiān)督管理工作。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“先診療、后付費(fèi)”、“一站式服務(wù)、一票制結(jié)算”、醫(yī)療費(fèi)用控制等規(guī)定，加強(qiáng)行業(yè)管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好農(nóng)村易返貧致貧人口認(rèn)定、監(jiān)測(cè)和信息共享工作。退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對(duì)象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)工作。審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療救助資金管理、使用及相關(guān)政策措施落實(shí)情況依法獨(dú)立行使審計(jì)監(jiān)督權(quán)。工會(huì)組織負(fù)責(zé)做好罹患大病困難職工會(huì)員的幫扶工作，并積極探索職工醫(yī)療互助項(xiàng)目。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)殘疾人殘疾類別、等級(jí)的認(rèn)定和基礎(chǔ)信息確認(rèn)工作，及時(shí)更新對(duì)象信息，與相關(guān)部門共享相關(guān)信息。紅十字會(huì)參與臨時(shí)人道救助等工作。

第二十二條醫(yī)療救助基金通過(guò)財(cái)政預(yù)算、福彩公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集。將全市脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)自行開展的兜底保障制度資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。各縣市區(qū)統(tǒng)籌中央、省級(jí)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金和本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金，足額落實(shí)醫(yī)療救助資金，其中城區(qū)醫(yī)療救助資助參保所需資金，由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政按現(xiàn)行財(cái)政體制和負(fù)擔(dān)辦法分擔(dān)�？h市區(qū)若醫(yī)療救助基金出現(xiàn)缺口，由縣市區(qū)財(cái)政負(fù)責(zé)補(bǔ)足。

第二十三條鼓勵(lì)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立大病、罕見(jiàn)病救助項(xiàng)目，支持開展職工醫(yī)療互助，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品。

第六章附則

第二十四條醫(yī)療救助資助參保標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、救助限額等可根據(jù)全市醫(yī)療救助基金運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整方案由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門制定并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第二十五條本辦法自2022年9月1日起施行。《宜昌市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的通知》（宜府辦發(fā)〔2016〕29號(hào)）同時(shí)廢止。此前出臺(tái)的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

二、宜昌大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

1.遵循“先保險(xiǎn)后救助”原則。推進(jìn)全民參保計(jì)劃，確保困難群眾及時(shí)參保、應(yīng)保盡保，全面落實(shí)基本醫(yī)保各項(xiàng)待遇政策，參保后經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，再按規(guī)定予以救助。

2.強(qiáng)化大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障功能。延續(xù)一類、二類對(duì)象大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、取消封頂線的傾斜支付政策。

3.強(qiáng)化醫(yī)療救助托底保障功能。

（1）全面落實(shí)基本醫(yī)保各項(xiàng)待遇政策。資助參保救助對(duì)象不設(shè)置待遇等待期，一類對(duì)象，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)全額資助；二類對(duì)象，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)按90%比例定額資助（資助標(biāo)準(zhǔn)不足320元/人·年的，按320元/人·年資助）。納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過(guò)渡期內(nèi)個(gè)人繳費(fèi)按50%比例給予定額資助。

（2）明確醫(yī)療救助支出范圍。主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢特�。ê褂锰厥馑幤烽T診待遇）的費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用部分，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。

（3）門診慢特病醫(yī)療救助。門診慢特病醫(yī)療救助取代普通門診救助政策，參照住院救助比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（4）住院醫(yī)療救助。一類、二類對(duì)象，不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用分別按100%、不低于70%比例救助；三類、四類對(duì)象，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為3000元、7000元，對(duì)其政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用分別按不低于65%、55%比例救助。

（5）醫(yī)療救助年度支付限額。門診慢特病醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助共用年度醫(yī)療救助限額，支付限額為8萬(wàn)元。

（6）傾斜救助。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)7000元的部分，對(duì)一、二、三、四類救助對(duì)象分別再按100%、90%、70%、50%比例給予再次救助，年度支付限額為5萬(wàn)元。

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