宿遷大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

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為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),有效防范因病返貧致貧風(fēng)險,切實筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見,下面小編整理了2023年宿遷大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例,給大家作為參考。

一、宿遷大病救助政策規(guī)定

宿遷市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法

第一章  總則

第一條  為了進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),筑牢民生保障底線,防范因病致貧返貧,根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2022〕54號)等文件精神,結(jié)合我市實際,制定本辦法。

第二條  本市困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作,適用本辦法。

第三條  醫(yī)療救助工作應(yīng)當(dāng)堅持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行原則,推動民生改善更可持續(xù)。

第四條  醫(yī)療救助實行全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè),增強(qiáng)制度公平性。

第五條  各縣(區(qū))人民政府是本行政區(qū)域醫(yī)療救助工作的責(zé)任主體,負(fù)責(zé)國家、省、市有關(guān)醫(yī)療救助政策的落實。

開發(fā)區(qū)(園區(qū))、旅游度假區(qū)管理機(jī)構(gòu)按照各自職責(zé)做好本區(qū)域內(nèi)有關(guān)醫(yī)療救助政策的落實。

第六條  強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接;踞t(yī)保嚴(yán)格執(zhí)行國家、省支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),完善大病保險對救助對象的傾斜政策,夯實醫(yī)療救助的兜底保障功能。

第二章  救助對象范圍

第七條  醫(yī)療救助覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)醫(yī)療救助對象實施分類救助。經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定,符合下列條件之一的,納入我市醫(yī)療救助對象范圍:

(一)特困人員;

(二)最低生活保障對象;

(三)困境兒童;

(四)符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象;

(五)享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工;

(六)市、縣(區(qū))總工會核定的特困職工;

(七)低保邊緣家庭成員;

(八)支出型困難家庭中的大重病患者;

(九)具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者;

(十)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的二級以上重度殘疾人;

(十一)市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

本辦法出臺前,部分縣(區(qū))人民政府規(guī)定的醫(yī)療救助對象不符合以上身份條件的,不再納入醫(yī)療救助對象范圍,由相關(guān)縣(區(qū))人民政府另行解決,確保穩(wěn)定。

第八條  醫(yī)療救助對象喪失相應(yīng)對象身份的,次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助對象住院治療期間,喪失醫(yī)療救助對象身份的,當(dāng)次住院仍按原醫(yī)療救助對象類別享受救助待遇;在住院治療期間取得醫(yī)療救助對象身份的,當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)醫(yī)療救助對象類別享受救助待遇。

具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時醫(yī)療救助對象中的大重病患者,自身份認(rèn)定之日起,一年內(nèi)享受相應(yīng)身份的醫(yī)療救助待遇。

醫(yī)療救助對象具有多重身份的,按照就高原則享受醫(yī)療救助待遇,不得重復(fù)享受。醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等,由其身份相對應(yīng)的生活保障(補(bǔ)助、待遇)領(lǐng)。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助。

第三章  救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第九條  醫(yī)療救助包括資助醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、門診醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助等。

第十條  落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補(bǔ)助政策,對醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分給予分類資助。

(一)對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工實行全額資助參保;

(二)對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的二級以上重度殘疾人,以及市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員實行定額資助參保,按照不低于我市居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%給予定額資助參保;

(三)對未參保的新增救助對象,應(yīng)當(dāng)及時資助參保,并免除待遇等待期。新增救助對象身份認(rèn)定之前已經(jīng)參保的,不再資助當(dāng)年參保費(fèi)用。

第十一條  醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費(fèi)用(含生育醫(yī)療費(fèi)用),經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷等支付后的個人自付部分,按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助:

(一)特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童,不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn),救助比例為100%。

(二)最低生活保障對象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工以及市、縣區(qū)總工會核定的特困職工,不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn),救助比例為80%。

(三)低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時醫(yī)療救助對象中的大重病患者、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的二級以上重度殘疾人,以及市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員,年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元,救助比例為70%。

以上醫(yī)療救助對象,政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的年度最高救助限額為10萬元,其中普通門診救助限額1萬元,門診慢特病可以和住院共用年度救助限額。

第十二條  加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用。醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后,醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。

第十三條  對異地安置和按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象,按照第十一條規(guī)定的比例進(jìn)行救助;未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍,確實困難的可以降低比例予以救助,降低幅度不超過20個百分點。

第十四條  對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后,政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用超過我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,按照救助比例為50%、年度救助限額為2萬元的救助標(biāo)準(zhǔn)給予再次救助。

第十五條  按照國家、省有關(guān)規(guī)定,由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、上年度居民人均可支配收入、救助資金結(jié)余等情況適時提出醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度救助限額等調(diào)整方案,報市人民政府同意后執(zhí)行。

第四章  醫(yī)療救助資金籌集和經(jīng)辦管理

第十六條  醫(yī)療救助基金按照政府主導(dǎo)、社會參與的原則進(jìn)行籌集。資金來源為:

(一)財政預(yù)算。

1. 市財政每年安排150萬元專項醫(yī)療救助資金,并根據(jù)實際救助情況作相應(yīng)調(diào)整。

2. 各縣(區(qū))財政每年安排專項醫(yī)療救助資金,用于兜底保障。

(二)各縣(區(qū))民政部門從每年留成的福利彩票公益金中提取10%轉(zhuǎn)入財政醫(yī)療救助基金專戶;福利彩票公益金每年安排150萬元,用于宿城區(qū)、宿遷經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、市駱馬湖旅游度假區(qū)、市洋河旅游度假區(qū)等范圍內(nèi)醫(yī)療救助補(bǔ)助。

(三)縣(區(qū))慈善總會從上年度募集的資金中提取20%轉(zhuǎn)入縣(區(qū))財政醫(yī)療救助基金專戶;市慈善總會每年從募集的慈善資金中安排100萬元,專門用于市區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療救助。

(四)中央、省每年下?lián)芸h(區(qū))的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金轉(zhuǎn)入縣(區(qū))財政醫(yī)療救助基金專戶。

(五)社會各界自愿定向捐贈用于醫(yī)療救助的資金。

(六)按照相關(guān)規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金納入財政專戶管理使用。

第十七條  醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶,實行分賬核算、專項管理、專款專用:

(一)縣(區(qū))醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助實際發(fā)生情況,每月初向同級財政部門報送用款計劃。財政部門根據(jù)核定的計劃,將資金撥給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(二)縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別開設(shè)醫(yī)療救助支出賬戶,用于接收財政等部門安排的資金,向定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助對象結(jié)算救助資金支出。年末醫(yī)療保障部門將支出賬戶結(jié)余上解同級財政專戶。

(三)市、縣(區(qū))財政、醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定做好救助基金清理和對賬工作。年末醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向同級財政部門報送醫(yī)療救助基金年度情況及相關(guān)說明。

第十八條  及時做好醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)資助資金撥付工作。每年11月底前,縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與有關(guān)部門確認(rèn)后,將醫(yī)療救助對象人數(shù)、參保資助標(biāo)準(zhǔn)及所需資金提供給同級財政部門,同級財政部門將個人繳費(fèi)所需資金撥至“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政專戶”。  

第十九條  醫(yī)療救助對象到醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接墊付醫(yī)療救助費(fèi)用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所墊付的醫(yī)療救助資金,經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后,按月支付給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障部門可以向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不超過上年度醫(yī)療救助月平均支付金額的預(yù)付資金。

第二十條  醫(yī)療救助對象零星報銷醫(yī)療救助待遇的,應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等有效憑證,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行救助費(fèi)用結(jié)算。

第二十一條  異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生醫(yī)療救助待遇的,經(jīng)市醫(yī)療保障部門審核,由市財政部門根據(jù)審核報告統(tǒng)一支付,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同步進(jìn)行賬務(wù)處理。

第二十二條  市、縣(區(qū))醫(yī)療保障部門牽頭建立醫(yī)療救助聯(lián)絡(luò)人機(jī)制,各醫(yī)療救助相關(guān)部門明確救助聯(lián)絡(luò)人,定期進(jìn)行人員動態(tài)調(diào)整和數(shù)據(jù)比對,做好醫(yī)療救助對象信息共享互認(rèn)、統(tǒng)一標(biāo)識、資助參保、待遇給付等服務(wù)。各縣(區(qū))身份認(rèn)定相關(guān)部門負(fù)責(zé)在醫(yī)療保障信息平臺上對所認(rèn)定的醫(yī)療救助對象身份進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,并于每年9月30日之前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門報送資助參保人員信息。醫(yī)療救助依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用“一站式”結(jié)算,醫(yī)療救助服務(wù)“一窗口”辦理。

第二十三條  建立健全部門協(xié)同機(jī)制。

(一)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策的落實。

(二)民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認(rèn)定工作,會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享,支持慈善救助發(fā)展。

(三)財政部門負(fù)責(zé)做好資金支持。

(四)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑,促進(jìn)分級診療,督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施“一站式”即時結(jié)算和落實醫(yī)療救助對象住院“先診療后付費(fèi)”政策。

(五)退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)做好符合條件的享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象認(rèn)定工作。

(六)稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。

(七)銀保監(jiān)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展。

(八)鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)完善大病補(bǔ)充保險政策,做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。

(九)總工會負(fù)責(zé)做好特困職工認(rèn)定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

(十)殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)做好二級以上重度殘疾人的認(rèn)定工作。

第五章  醫(yī)療救助對象就醫(yī)服務(wù)

第二十四條  醫(yī)療救助對象就醫(yī)實行定點管理服務(wù)。按照就近、便利的原則,醫(yī)療救助對象戶籍所在地或者居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其基層首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療救助對象就醫(yī)實行屬地基層首診服務(wù),并按照分級診療的相關(guān)要求轉(zhuǎn)診。

第二十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行醫(yī)療保障基金使用主體責(zé)任,收治醫(yī)療救助對象時應(yīng)當(dāng)及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行登記標(biāo)識,定期組織專家對有關(guān)費(fèi)用進(jìn)行合理性審查。

第二十六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治醫(yī)療救助對象住院的,應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)疾病診療住院指征,并按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則,優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目,嚴(yán)控不合理支出。嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)以套取醫(yī)保資金為目的,采取減免費(fèi)用、贈送禮品等方式誘導(dǎo)醫(yī)療救助對象住院行為。涉嫌欺詐騙保的,依法予以查處。

第二十七條  醫(yī)療救助對象就醫(yī)未支付應(yīng)當(dāng)由個人自付費(fèi)用的,醫(yī)療保障部門可以改變其醫(yī)保結(jié)算方式,待其補(bǔ)齊相關(guān)費(fèi)用后方可繼續(xù)享受相關(guān)政策。

第六章 社會力量參與救助保障

第二十八條  發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目,發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,豐富救助服務(wù)內(nèi)容。

第二十九條  鼓勵商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持“惠民型”、“公益型”的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

第三十條  完善我市大病補(bǔ)充保險政策。做好我市大病補(bǔ)充保險與其他“惠民型”商業(yè)補(bǔ)充保險產(chǎn)品的銜接。引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和原建檔立卡低收入人口加強(qiáng)自我保障意識,購買“惠民型”商業(yè)補(bǔ)充保險產(chǎn)品,鼓勵機(jī)關(guān)企事業(yè)單位為結(jié)對的原建檔立卡低收入人口購買贈送“惠民型”商業(yè)補(bǔ)充保險產(chǎn)品。

原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按照過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。救助標(biāo)準(zhǔn)參照本辦法第十一條第一款第(三)項執(zhí)行,省政策出臺后按省有關(guān)政策執(zhí)行。

第七章  附則

第三十一條  本辦法自2023年1月27日起施行,有效期至2028年1月26日,其他原有規(guī)定與本辦法不一致的,以本辦法為準(zhǔn)。

本辦法公布之日起,《關(guān)于印發(fā)宿遷市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知)》(宿政規(guī)發(fā)〔2012〕12號)《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的意見》(宿政辦發(fā)〔2016〕119號)予以廢止,本辦法施行前相關(guān)待遇政策按省規(guī)定執(zhí)行。

二、宿遷大病醫(yī)保報銷范圍比例

一、提高城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為110元/人.年,自2022年1月1日起執(zhí)行。

二、調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險起付線。我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線調(diào)整為1.5萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)之上8萬元以下60%,8萬元之上80%。對醫(yī)療救助對象等困難群體起付線為7500元,報銷比例在前述基礎(chǔ)上各提高5個百分點,自2023年1月1日起執(zhí)行。

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