牡丹江大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年牡丹江大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、牡丹江大病救助政策規(guī)定

關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施辦法

第一章 總則

第一條 為切實(shí)減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，根據(jù)《黑龍江省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（黑政辦規(guī)〔2021〕45號(hào)）等精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度應(yīng)堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持共同富裕方向，堅(jiān)持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續(xù)。按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對(duì)象按規(guī)定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

第三條 建立健全部門協(xié)同機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障、社會(huì)救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對(duì)象、特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作，會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑和診療行為，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口和納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村易返貧致貧人口）監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二章 醫(yī)療救助的對(duì)象范圍和資助標(biāo)準(zhǔn)

第四條 醫(yī)療救助對(duì)象范圍應(yīng)公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。包括具有我市戶籍的下列人員：

（一）對(duì)特困人員、低保對(duì)象、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。

（二）對(duì)不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據(jù)實(shí)際給予一定救助。

（三）對(duì)所轄縣（市）政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助類別給予相應(yīng)救助。

同時(shí)符合兩種以上規(guī)定的救助人員，按照救助標(biāo)準(zhǔn)高的予以救助。

第五條 困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助。

（一）特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童給予全額資助。

（二）低保對(duì)象、返貧致貧人口給予60%的定額資助。

（三）農(nóng)村易返貧致貧人口，過渡期內(nèi)給予60%的定額資助。

第三章 醫(yī)療救助的待遇標(biāo)準(zhǔn)

第六條 醫(yī)療救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入救助保障。

第七條 醫(yī)療救助設(shè)定年度救助限額。門診和住院救助共用年度救助限額，資金統(tǒng)籌使用，救助限額具體如下：

（一）特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童7萬(wàn)元；

（二）低保對(duì)象、返貧致貧人口5萬(wàn)元；

（三）農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者4萬(wàn)元。

第八條 按救助對(duì)象家庭困難情況，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)）。特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按我市上年居民人均可支配收入的10%左右確定，因病致貧重病患者按25%左右確定。

（一）農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員的起付標(biāo)準(zhǔn)為2400元；

（二）因病致貧重病患者的起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元。

第九條 對(duì)參加基本醫(yī)保的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合我市慢性病門診用藥、特殊疾病門診治療和住院的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，按比例救助。

（一）門診救助

特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童給予80%救助；低保對(duì)象、返貧致貧人口給予75%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予50%救助。

（二）住院救助

特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；低保對(duì)象、返貧致貧人口給予80%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予60%救助。

第十條 全面建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請(qǐng)渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性。因病致貧風(fēng)險(xiǎn)救助對(duì)象每年申請(qǐng)1次，自申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)患者本人發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定計(jì)入醫(yī)療救助范圍。

第十一條 對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)超過我市上年居民人均可支配收入50%的，超過部分救助比例提高10%，救助比例最高不超過100%。

第四章 管理和服務(wù)

第十二條 加強(qiáng)基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，通過慈善和社會(huì)捐助等渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，提高救助資金使用效率。

第十三條 建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)人群的動(dòng)態(tài)管理，做到及時(shí)預(yù)警。

第十四條 加強(qiáng)部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置。醫(yī)保部門根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門提供的人員身份信息，定期將啟動(dòng)大病保險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)對(duì)象有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門進(jìn)行返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)核實(shí)。依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，每月將經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過1萬(wàn)元的參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息推送至民政、鄉(xiāng)村振興部門，經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定身份后，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

第十五條 經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對(duì)象、特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第十六條 做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對(duì)象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，執(zhí)行我市的救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第十七條 加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，出臺(tái)醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程。推動(dòng)市域內(nèi)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

第五章 附則

第十八條 全面做實(shí)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)。完善醫(yī)療救助基金收入匹配和缺口分擔(dān)機(jī)制，建立牡丹江市醫(yī)療救助基金管理制度，根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定，由市醫(yī)保局、市財(cái)政局等有關(guān)部門另行制定。

第十九條 起付標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保局按照市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)適時(shí)調(diào)整。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力，由市醫(yī)保局和市財(cái)政局提出調(diào)整醫(yī)療救助比例、年度救助限額等意見，報(bào)市政府同意后實(shí)施。

第二十條 本辦法自2023年1月1日起施行。

二、牡丹江大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

對(duì)參加基本醫(yī)保的救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合我市慢性病門診用藥、特殊疾病門診治療和住院的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后，按比例救助。

（一）門診救助

特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童給予80%救助；低保對(duì)象、返貧致貧人口給予75%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予50%救助。

（二）住院救助

特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童給予100%救助；低保對(duì)象、返貧致貧人口給予80%救助；低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者給予60%救助。

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