茂名市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）、《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、《財(cái)政部 人力資源社會(huì)保障部 衛(wèi)生計(jì)生委 保監(jiān)會(huì)關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》（財(cái)社〔2013〕36號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（粵辦函〔2013〕134號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步完善我省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號(hào)）和《茂名市人民政府關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知》（茂府〔2013〕43號(hào)）等文件要求，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于已參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（含隨父母享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的新生兒）。
第三條 大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人年度個(gè)人負(fù)擔(dān)的，且符合本實(shí)施辦法規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
第四條 大病保險(xiǎn)制度作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，應(yīng)堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的基本實(shí)施原則。
第五條 大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。按照《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》等法律法規(guī)以及本辦法規(guī)定，選擇符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照非營(yíng)利性的方式承辦大病保險(xiǎn)。市醫(yī)療保障部門為招標(biāo)人，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為投保人，通過公開招標(biāo)方式確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為保險(xiǎn)人，參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人為被保險(xiǎn)人。
第六條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)、指導(dǎo)監(jiān)督等工作。
市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)劃撥大病保險(xiǎn)資金及相關(guān)財(cái)務(wù)核算、業(yè)務(wù)銜接等工作，并對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)給予指導(dǎo)，按照本實(shí)施辦法和承辦大病保險(xiǎn)合同進(jìn)行管理。
市財(cái)政部門負(fù)責(zé)設(shè)立財(cái)政專戶，從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中央、省、市補(bǔ)助資金中按籌資標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提大病保險(xiǎn)資金并劃入財(cái)政專戶，并做好大病保險(xiǎn)資金監(jiān)管、撥付工作。
市衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。
市審計(jì)部門要嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，確保資金規(guī)范、合理使用。
保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
第二章 資金籌集和管理
第七條 大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年結(jié)余中籌集，采取按季度劃撥、年度結(jié)算的方式。市財(cái)政部門在每季度首月5日前將當(dāng)季度大病保險(xiǎn)資金撥付到市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到撥付資金后10個(gè)工作日內(nèi)將當(dāng)季度保費(fèi)劃到承保機(jī)構(gòu)。
第八條 大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年基金收入的5%左右，每年大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)測(cè)算確定，并根據(jù)國(guó)家和省規(guī)定的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整保費(fèi)水平。
第九條 根據(jù)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，對(duì)大病保險(xiǎn)籌資方式和標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門提出具體意見，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第三章 保險(xiǎn)范圍和待遇
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在年度內(nèi)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用（不含基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和自費(fèi)費(fèi)用）年度累計(jì)超過9500元部分和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分，納入大病保險(xiǎn)保障范圍，支付比例統(tǒng)一為80%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額30萬(wàn)元。
第十一條 困難人群大病保險(xiǎn)支付比例
（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的特困供養(yǎng)人員，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1900元，大病保險(xiǎn)支付比例為90%，不設(shè)大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。
（二）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2850元，大病保險(xiǎn)支付比例為85%，不設(shè)大病保險(xiǎn)年度最高支付限額。
第十二條 大病保險(xiǎn)執(zhí)行的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一致，超出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，大病保險(xiǎn)不予支付。
第十三條 大病保險(xiǎn)就醫(yī)管理及費(fèi)用結(jié)算按本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算基礎(chǔ)上，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
第四章 保險(xiǎn)承辦和管理
第十四條 承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱承保機(jī)構(gòu)）須同時(shí)符合以下條件：
（一）國(guó)內(nèi)具有獨(dú)立法人資格或獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任和服務(wù)能力并經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)設(shè)立，取得《經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證》。
（二）在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力；具有在本省開展健康保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，在本市設(shè)有中心支公司以上分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力。
（三）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專戶管理、單獨(dú)核算。
（四）擬承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)前連續(xù)3年未受到過保險(xiǎn)監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)。
（五）具有建設(shè)與社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的能力，具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員，具有較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)服務(wù)能力。
第十五條 市醫(yī)療保障部門遵循《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》的招標(biāo)方式和程序，通過政府招標(biāo)平臺(tái)，依法確定大病保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)，每一承辦期為5年。合同期滿之前3個(gè)月內(nèi)，完成下一期合同的招標(biāo)和簽訂合同工作。
因特殊情況，大病保險(xiǎn)合同期結(jié)束時(shí)仍未能完成下一期大病保險(xiǎn)招投標(biāo)的，期間參保人發(fā)生大病保險(xiǎn)待遇給予追溯。
第十六條 合同變更或終止按大病保險(xiǎn)合同政府主導(dǎo)的基本原則，通過大病保險(xiǎn)合同約定方式確定合同的變更或終止規(guī)則。大病保險(xiǎn)合同執(zhí)行過程中，遇到國(guó)家和省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病保險(xiǎn)政策重大調(diào)整，合同可變更、延長(zhǎng)、終止，報(bào)市政府審批決定后，按大病保險(xiǎn)合同預(yù)先約定規(guī)則處理。
第十七條 市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定大病保險(xiǎn)合同協(xié)議文本，并與承保機(jī)構(gòu)簽訂合同，明確保障范圍、保險(xiǎn)責(zé)任、承保要求、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責(zé)任、責(zé)任免除等內(nèi)容，合同協(xié)議文本須報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審核批準(zhǔn)。
第十八條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行義務(wù)，完成中標(biāo)項(xiàng)目。承保機(jī)構(gòu)不得向他人轉(zhuǎn)讓中標(biāo)項(xiàng)目，也不得將中標(biāo)項(xiàng)目分解后向他人轉(zhuǎn)讓。
第十九條 大病保險(xiǎn)資金實(shí)行專戶管理，承保機(jī)構(gòu)要單獨(dú)建賬，單獨(dú)核算。
第二十條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議按時(shí)足額支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并承擔(dān)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)費(fèi)用。
第二十一條 承保機(jī)構(gòu)應(yīng)在我市各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，派駐費(fèi)用審核和醫(yī)療核查等專業(yè)服務(wù)人員，與同級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公，每個(gè)鎮(zhèn)（街道）至少配備一名工作人員。承保機(jī)構(gòu)協(xié)助配合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費(fèi)用征繳、信息錄入、醫(yī)療費(fèi)用的審核和報(bào)銷、網(wǎng)上結(jié)報(bào)、統(tǒng)計(jì)、大病保險(xiǎn)的理賠等相關(guān)工作。
第二十二條 大病保險(xiǎn)實(shí)施過程中須遵守三個(gè)原則：報(bào)銷數(shù)據(jù)以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為準(zhǔn)，醫(yī)�；橐葬t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為首，信息系統(tǒng)以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主。
第二十三條 每年市醫(yī)療保障部門會(huì)市財(cái)政部門對(duì)大病保險(xiǎn)劃撥資金進(jìn)行清算。清算按照“自負(fù)盈虧，保本微利”的原則進(jìn)行。
當(dāng)承保機(jī)構(gòu)年度賠付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際支付總額達(dá)到94%（含94%）以上時(shí)，若剩余資金小于1000萬(wàn)元，則全年保費(fèi)總額全額劃撥給承保機(jī)構(gòu)，若剩余資金大于1000萬(wàn)元，則除按實(shí)際支付總額劃撥給承保機(jī)構(gòu)外，再劃撥1000萬(wàn)元給承保機(jī)構(gòu)用于人員工作經(jīng)費(fèi)，余下資金返還大病保險(xiǎn)資金財(cái)政專戶；年度實(shí)際支付總額低于保費(fèi)總額94%（不含94%）時(shí)，則除按實(shí)際支付總額劃撥給承保機(jī)構(gòu)外，再劃撥1000萬(wàn)元給承保機(jī)構(gòu)用于人員工作經(jīng)費(fèi)，余下資金返還大病保險(xiǎn)資金財(cái)政專戶。
當(dāng)年實(shí)際支付總額超過保費(fèi)總額的3%（含3%）以內(nèi)的部分，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和承保機(jī)構(gòu)各承擔(dān)50%；實(shí)際支付總額超過保費(fèi)總額的3%（不含3%）以上的部分，全部由承保機(jī)構(gòu)承擔(dān)。屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)部分，在下一年度大病保險(xiǎn)資金中計(jì)提和支付。
第二十四條 依法建立質(zhì)量保證金制度。承保機(jī)構(gòu)須向投保人提交銀行履約保函，保函金額為200萬(wàn)元，作為履約質(zhì)量保證金，對(duì)無正當(dāng)理由拒絕賠付保險(xiǎn)人、或者保險(xiǎn)人違反相關(guān)法律、法規(guī)及政策規(guī)定的，扣減履約質(zhì)量保證金，具體標(biāo)準(zhǔn)由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承保機(jī)構(gòu)在協(xié)議中約定。情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議，另選其它商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，大病保險(xiǎn)資金剩余部分全額收回，返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第五章 附 則
第二十五條 大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度一致（即每年1月1日至12月31日）。
第二十六條 本辦法由市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十七條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行，大病保險(xiǎn)待遇從2020年1月1日起實(shí)施，有效期至2024年12月31日。
