為緩解城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫(yī)療保險網(wǎng)底，根據(jù)《關(guān)于深入貫徹<*國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)的決定>的實(shí)施意見》（湘發(fā)〔2016〕7號）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施方案>的通知》（湘政辦發(fā)〔2015〕92號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案：
一、基本原則
1、堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免群眾因病致貧、因病返貧�！�
2、堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、政策聯(lián)動。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病保險政策，統(tǒng)一統(tǒng)籌層次、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)償范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一招標(biāo)承辦、統(tǒng)一服務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息平臺。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力�！�
3、堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量�！�
4、堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì)，形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
二、籌資機(jī)制
1、統(tǒng)籌層次。大病保險實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施�！�
2、籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)的5％左右籌集（2017年按30元/人/年），從財(cái)政補(bǔ)助新增部分提取，不另增加個人繳費(fèi)。
3、籌資方式。由市人力資源和社會保障部門聯(lián)合市財(cái)政部門依照當(dāng)年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)向縣區(qū)下達(dá)大病保險資金上解任務(wù)，3月份預(yù)下達(dá)上半年任務(wù)，8月底依據(jù)各縣區(qū)向省人社廳、財(cái)政廳的申報(bào)資料中確定的人數(shù)結(jié)算下達(dá)縣區(qū)任務(wù)。各縣區(qū)在每年3月和8月底前按任務(wù)數(shù)將城鄉(xiāng)居民大病保險資金分兩次足額上解至市級城鄉(xiāng)居民大病保險基金財(cái)政專戶�！�
三、保障內(nèi)容
1、保障對象。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員�！�
2、保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（全自費(fèi)部分除外）由大病保險按規(guī)定比例補(bǔ)償。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的范圍按照《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行�！�
3、保障水平。全市城鄉(xiāng)居民參保人員住院醫(yī)療費(fèi)（含門診特殊病種）累計(jì)個人自負(fù)總額（全自費(fèi)部分除外）超過大病補(bǔ)償起付線（10000元）以上部分，由大病保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償：
（1）10000元以上至30000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償50％；
（2）30000元以上至50000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償55％；
（3）50000元以上至80000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償60％；
（4）80000元以上至100000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償65％；（5）100000元以上至120000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償 70％；
（6）120000元以上至150000元（含）以內(nèi)部分補(bǔ)償75％；
（7）150000元以上部分補(bǔ)償80％�！�
（8）大病保險年度累計(jì)最高補(bǔ)償金額不超過20萬元�！�
4、低保困難群眾大病保險補(bǔ)償起付線降低50％，特殊困難人口大病保險補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)提高5個百分點(diǎn)�！�
5、大病保險特殊藥品待遇標(biāo)準(zhǔn)按《湖南省大病保險特殊藥品支付管理辦法（試行）》（湘人社發(fā)〔2016〕27號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行�！�
四、制度銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動和制度銜接�！�
建立基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、民政部門的信息共享機(jī)制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，強(qiáng)化政策聯(lián)動。對于經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險和其他補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)償后自付費(fèi)用仍有困難且符合醫(yī)療救助條件的患者和罕見重大疾病的患者，民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策�！�
五、承辦方式
1、招標(biāo)承辦。市政府相關(guān)部門從省級招標(biāo)確定入圍的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中通過政府招標(biāo)方式選定1－2家承辦全市大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。按照國家規(guī)定，免征商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入營業(yè)稅、保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)及保險保障金等�！�
2、合同管理。市人力資源和社會保障部門與選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限為三年。商業(yè)保險因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市人力資源和社會保障部門可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任�！�
3、規(guī)范服務(wù)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力；要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，建立聯(lián)合辦公機(jī)制，并在市、縣級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳設(shè)立大病保險服務(wù)窗口，配備專職工作人員，制定統(tǒng)一的服務(wù)流程，簡化報(bào)銷手續(xù)，提供＂一站式＂即時結(jié)算服務(wù)；要發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動大病保險異地即時結(jié)算；要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制風(fēng)險，降低管理成本、提升服務(wù)效率。
4、盈虧處理。大病保險承辦費(fèi)用（包括固定盈利和經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用）為年度保費(fèi)的4％。年度保費(fèi)減去大病保險支出和承辦費(fèi)用后出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余額應(yīng)全額返還城鄉(xiāng)居民大病保險基金財(cái)政專戶；因政策性因素導(dǎo)致虧損時，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按70％、30％的比例分擔(dān)，但商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)總額超過年度保費(fèi)總額的2％時不再負(fù)擔(dān)；因非政策性因素出現(xiàn)的虧損，虧損部分由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預(yù)見的因素出現(xiàn)大病保險費(fèi)用超支的，由市人力資源和社會保障部門商商業(yè)保險機(jī)構(gòu)另行提出具體解決方案報(bào)市政府批準(zhǔn)。
六、經(jīng)辦管理
1、達(dá)到大病保險支付條件的參保人員在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，無需單獨(dú)辦理大病保險手續(xù)，其住院手續(xù)及結(jié)算流程按現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定辦理，結(jié)算時，大病保險基金連同基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月與所屬地參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
2、達(dá)到大病保險支付條件的參保人員在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行中心后臺報(bào)賬時，其結(jié)算流程按現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員進(jìn)行基本醫(yī)療保險結(jié)算，承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過數(shù)據(jù)接口同時對參保人員進(jìn)行大病保險結(jié)算�！�
3、省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算發(fā)生的大病保險支出由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺先結(jié)算，再由承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)支付給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)�！�
4、承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，積極參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，嚴(yán)厲查處不合理費(fèi)用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長�！�
5、縣區(qū)人力資源和社會保障部門具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)工作的組織實(shí)施，監(jiān)督指導(dǎo)大病保險承辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行大病保險待遇支付、大病醫(yī)療費(fèi)用核查和經(jīng)辦服務(wù)�！�
七、監(jiān)督實(shí)施
1、加強(qiáng)大病保險運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源和社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用�！�
2、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源和社會保障部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用�！�
3、接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要完善舉報(bào)、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題�！�
