2019年是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵一年。醫(yī)療保障作為脫貧攻堅(jiān)工作的重要內(nèi)容之一,市縣醫(yī)保部門將緊緊圍繞提出的“兩不愁、三保障”目標(biāo),按照國家、省醫(yī)保局要求,按照市委、市政府對(duì)脫貧攻堅(jiān)工作的總體部署,著力在完善政策、抓好落實(shí)上下功夫,進(jìn)一步提高我市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。
一、保障對(duì)象:困難群眾
困難群眾:具有我市戶籍,并參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、困境兒童。其中,具有農(nóng)村戶口的困難群眾統(tǒng)稱為“農(nóng)村貧困人口”。
二、醫(yī)保扶貧住院政策
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳納220元;財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均520元。
參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,一年內(nèi)最高報(bào)15萬元。
類別 | 醫(yī)院范圍 | 起付標(biāo)準(zhǔn)(元) | 報(bào)銷比例 |
鄉(xiāng)級(jí) | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)) | 150 | 150-800元70% 800元以上90% |
縣級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下 醫(yī)院(含二級(jí)) | 400 | 400-1500元60% 1500元以上80% |
市級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下 醫(yī)院(含二級(jí)) | 600 | 600-3000元50% 3000元以上70% |
三級(jí)醫(yī)院 | 1200 | 1200-4000元50% 4000元以上70% | |
省級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下 醫(yī)院(含二級(jí)) | 600 | 600-4000元50% 4000元以上70% |
三級(jí)醫(yī)院 | 2000 | 2000-7000元50% 7000元以上68% | |
省外 | 2000 | 2000-7000元50% 7000元以上68% | |
1.參保居民在縣級(jí)及以上中醫(yī)院住院的,其住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低100元; 2.參保居民使用中醫(yī)藥服務(wù)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%; 3.參保高齡老人在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例在現(xiàn)行基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn),最高不超過95%。 |
(二)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
城鄉(xiāng)居民患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用,在基本醫(yī)保報(bào)銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇,自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過1.5萬元以上,按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報(bào)銷,其中:1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報(bào)銷50%;5萬元—10萬元(含10萬元)部分報(bào)銷60%;10萬元以上部分報(bào)銷70%。
農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降至7500元,其中:7500元—5萬元(含5萬元)部分報(bào)銷80%;5萬元—10萬元(含10萬元)部分報(bào)銷85%;10萬元以上部分報(bào)銷95%。
大病保險(xiǎn)資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥(2019年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為65元),參保居民個(gè)人不再繳費(fèi),一年最高可報(bào)銷40萬元。
(三)困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)
困難群眾住院按規(guī)定享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過3000元的,可以享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策報(bào)銷:3000—5000元(含5000元)部分按30%報(bào)銷;5000-10000元(含10000元)部分按40%報(bào)銷;10000—15000元(含15000元)部分按50%報(bào)銷;15000—50000元(含50000元)部分按80%報(bào)銷;50000元以上部分按90%報(bào)銷,沒有封頂線。
(四)健康脫貧再保險(xiǎn)
建檔立卡貧困患者在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過2500元,可以繼續(xù)享受健康脫貧再保險(xiǎn)保障待遇,對(duì)于起付線以上部分的住院醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)自付部分予以全額報(bào)銷。
(五)醫(yī)療救助
1.資助參保。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)行補(bǔ)貼,保障其獲得醫(yī)療保障待遇。對(duì)特困供養(yǎng)人員的個(gè)人繳費(fèi)部分全額資助;對(duì)最低生活保障對(duì)象、建檔立卡貧困人口的個(gè)人繳費(fèi)部分給予每人每年30元的定額資助。
2.特殊病種門診救助。門診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需要長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象。衛(wèi)健部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,可采取單病種付費(fèi)等方式開展門診救助。
①救助病種。門診救助病種包括:終末期腎病(采用門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采取凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞性白血病(采用門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。
②救助比例。門診救助比例為年度限額內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用的10%。
③救助限額。門診救助的年度最高救助限額為5000元。
3.住院救助。對(duì)貧困人口實(shí)施重特大疾病住院醫(yī)療救助,按照“保險(xiǎn)在先、救助在后”的原則,對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用中,按年度限額內(nèi)70%的比例給予救助,年度最高救助限額每人為10000元;對(duì)患重特大疾病救助對(duì)象的救助比例原則上為最高救助限額內(nèi)70%,最高救助限額為每人20000元。
三、醫(yī)保扶貧門診政策
(一)門診慢性病保障待遇
1.病種范圍
貧困人員城鄉(xiāng)居民門診慢性病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為85%,不設(shè)起付線,不受月限額限制,實(shí)行定點(diǎn)治療、年度限額管理。
原15種門診慢性病病種 | |||||
1 | 器官移植 | 6 | 體內(nèi)支架 置放術(shù)后 | 11 | 精神分裂癥 |
2 | 慢性糖尿病 并發(fā)癥 | 7 | 心衰 | 12 | 阻塞性肺氣腫 |
3 | 惡性腫瘤 | 8 | 帕金森氏 綜合征 | 13 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
4 | 腦血管意外 后遺癥 | 9 | 肺結(jié)核病 (不含耐多藥肺結(jié)核) | 14 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
5 | 肝硬化 | 10 | 強(qiáng)直性脊柱炎 | 15 | 癲癇 |
新增建檔立卡農(nóng)村貧困人口9種門診慢性病病種 | |||||
16 | 股骨頭壞死 | 19 | 高血壓III期 | 22 | 甲狀腺功能減退 |
17 | 骨髓增生 異常綜合征 | 20 | 癲癇所致精神障礙 | 23 | 分裂情感性障礙 |
18 | 持久的 妄想性障礙 | 21 | 精神發(fā)育遲滯 伴發(fā)精神障礙 | 24 | 雙相情感障礙 |
2.鑒定流程
①集中鑒定。為了方便建檔立卡貧困人口門診慢性病鑒定,醫(yī)保和衛(wèi)健部門開展了門診慢性病集中鑒定活動(dòng)。以3-4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為一組,建立門診慢性病常態(tài)化鑒定服務(wù)點(diǎn)。并將每月1日和2日作為常態(tài)化鑒定工作日。
②日常鑒定。貧困患者可隨時(shí)持本人身份證或社?、近期1寸免冠相片2張,到承辦門診慢性病的縣級(jí)以上(含縣級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請,由診治醫(yī)師進(jìn)行鑒定(有相關(guān)病歷的可攜帶相關(guān)材料),通過鑒定后,即可錄入醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)享受門診慢性病保障待遇。
③入戶鑒定。對(duì)于行動(dòng)不便、長期臥病在床的貧困患者,由醫(yī)療專家入戶為其進(jìn)行門診慢性病鑒定;鑒定后3個(gè)工作日內(nèi),由幫扶責(zé)任人或村醫(yī)將《門診慢性病就醫(yī)卡》送至貧困患者手中。
④無需鑒定。門診慢性病保障病種范圍內(nèi)6種精神類疾病(包括:精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙)無需鑒定,由幫扶責(zé)任人或村醫(yī)協(xié)助患者到轄區(qū)內(nèi)精神類?漆t(yī)院開具診斷證明或到嚴(yán)重精神障礙管理治療工作辦公室(設(shè)立在縣區(qū)衛(wèi)計(jì)委)開具在管證明,向縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備后,直接享受門診慢性病待遇。
⑤簽約服務(wù)。a.衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)對(duì)門診慢性病患者實(shí)行簽約定期服務(wù)。b.凡符合門診慢性病條件并通過鑒定的貧困患者,可隨時(shí)持《門診慢性病就醫(yī)卡》在戶口所在地的縣級(jí)門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購買通過鑒定的門診慢性病病種支付范圍內(nèi)藥物,并享受即時(shí)報(bào)銷待遇。購買通過鑒定的門診慢性病相關(guān)藥物時(shí),由醫(yī)生開具門診慢性病專用處方,原則上一次藥量不得超過30天。c.藥品供應(yīng)由衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。