鐵嶺市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”），促進(jìn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)〔2019〕12號）、《鐵嶺市人民政府關(guān)于印發(fā)鐵嶺市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（鐵政發(fā)〔2019〕10號）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)堅(jiān)持以下原則：籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)；重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療需求；個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，對困難群體重點(diǎn)補(bǔ)助；政府組織，政策引導(dǎo)，逐步推進(jìn)；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，各類醫(yī)療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。
第三條 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平的變化，市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金收支和城鄉(xiāng)居民可支配收入情況，會同財(cái)政部門對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平等政策適時調(diào)整，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四條 各級政府要落實(shí)主體責(zé)任，將城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作納入績效考核，全面承擔(dān)所屬區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、保費(fèi)征繳、政策宣傳等工作，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民參保擴(kuò)面工作，確保參保群體穩(wěn)定。
第二章 參保范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)
第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。具體參保范圍如下：
（一）在本市行政區(qū)域內(nèi)的全日制大中專學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在籍學(xué)生；
（二）具有本市戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)非從業(yè)城鄉(xiāng)居民；具有本市《居住證》的非從業(yè)居民及其18周歲以下子女；
（三）鐵嶺市建檔立卡貧困人員、城鄉(xiāng)低保對象、特困人員等困難群體；確有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等；
（四）按相關(guān)規(guī)定可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
第六條 在異地享有養(yǎng)老金或醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，戶籍遷入我市的人員，不在我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍。
進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工和外地來鐵務(wù)工人員，已與用人單位簽訂《勞動合同》的，不在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍之內(nèi)，應(yīng)隨用人單位參加職工醫(yī)保。已參加職工醫(yī)保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
具有外市戶籍在我市就讀的在校學(xué)生已在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不得重復(fù)參保。
第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資以個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等困難群體個人繳費(fèi)部分由政府給予定額或全額資助。政府補(bǔ)助按國家、省和市規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第八條 城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。所需資金每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛�，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療保障行政部門與財(cái)政部門根據(jù)國家、省政策等規(guī)定，并結(jié)合我市實(shí)際情況適時調(diào)整。
第三章 參保登記和繳費(fèi)方式
第九條 參保登記和繳費(fèi)方式
（一）普通居民持身份證或戶口簿到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（街道、社區(qū)、村委會）辦理參保登記手續(xù)。外市在我市居住，具有《居住證》的居民持居住證和身份證到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（街道、社區(qū)、村委會）辦理參保登記手續(xù)。
（二）在校學(xué)生由所在學(xué)校配合醫(yī)保、稅務(wù)等相關(guān)部門辦理參保登記、信息采集、申報(bào)核定、信息變更及繳費(fèi)等事宜。
（三）農(nóng)村建檔立卡貧困人員名單由扶貧部門提供，具體由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記；低保對象、特困人員等名單由民政部門提供，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記。
（四）準(zhǔn)新生兒及新生兒參保。
準(zhǔn)新生兒（懷孕28周以上）由父母憑《孕婦保健手冊》、母親身份證原件和復(fù)印件，到所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（街道、社區(qū)、村委會）辦理參保登記手續(xù)，出生后及時辦理更名手續(xù)。新生兒出生即應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人到所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（街道、社區(qū)、村委會）辦理參保登記手續(xù)。
（五）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)辦法。
第十條 各相關(guān)部門、單位經(jīng)辦人員在辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)時應(yīng)嚴(yán)格審核參保人員提供的相關(guān)證件，做好信息錄入、款項(xiàng)收取、開具票據(jù)和資料存檔等基礎(chǔ)工作。
參保居民個人或家庭信息變更時，由參保人員提供相關(guān)證明材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)變更申報(bào)。
第十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。每年的9月1日—12月31日，城鄉(xiāng)居民集中繳納下一年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條 年度內(nèi)新增加的建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等即時辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，享受醫(yī)保待遇時間從認(rèn)定之日起至當(dāng)年末；年度內(nèi)取消身份資格的，自取消之日起至年度末享受普通居民醫(yī)保待遇。
第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的設(shè)立待遇等待期90天；由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，上一年度不欠費(fèi)的轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不設(shè)待遇等待期，上一年度欠費(fèi)的轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的設(shè)立待遇等待期30天。轉(zhuǎn)換前的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十四條 參保居民醫(yī)保待遇包括就醫(yī)發(fā)生的符合政策規(guī)定的住院費(fèi)用、門診統(tǒng)籌費(fèi)用和門診特定病種費(fèi)用等。執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從統(tǒng)籌基金中按規(guī)定的比例支付。
第十五條 基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，基金設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由基金和參保人員按規(guī)定比例分擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保居民個人負(fù)擔(dān)。建立市、縣（市）區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級差別化支付機(jī)制，促進(jìn)分級診療制度建設(shè)。
第十六條 待遇享受期
（一）在預(yù)繳期參保繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇享受期為參保年度的1月1日—12月31日。
（二）準(zhǔn)新生兒（懷孕28周以上）辦理參保繳費(fèi)后出生之日起享受醫(yī)保待遇；新生兒出生后90天內(nèi)由其監(jiān)護(hù)人辦理參保登記并及時繳費(fèi)的，從出生之日起享受繳費(fèi)所屬期醫(yī)保待遇。
（三）當(dāng)年新參保的和中斷繳費(fèi)一年以上的人員設(shè)立30天待遇等待期；上一年度正常繳費(fèi)的，不設(shè)立待遇等待期。
（四）建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員等不設(shè)立待遇等待期。
第十七條 門診統(tǒng)籌待遇
參保居民在二級及二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生常見病、多發(fā)病門診就醫(yī)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。年度內(nèi)每人最高支付限額為300元（含家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、一般診療費(fèi)）。
在我市行政區(qū)域內(nèi)，村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)的本村居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付比例為80%，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年最高支付限額30元。在一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/年，其中一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例30%。
被認(rèn)定為高血壓、糖尿病門診用藥患者保障待遇按《鐵嶺市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障實(shí)施方案（試行）》執(zhí)行。
第十八條 門診特定病種待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍包括以下疾病和治療項(xiàng)目：
（一）門診大病
1、惡性腫瘤的放、化療；2、尿毒癥的透析治療（血液透析、腹膜透析、血液灌流治療、血液濾過）；3、器官移植術(shù)后抗排斥治療；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5、原發(fā)性骨髓纖維化、骨髓異常增生綜合癥；6、原發(fā)性血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥；7、白血��；8、再生障礙性貧血。
（二）門診慢性病
1、糖尿�。ê喜⒋笱芑蛭⒀懿∽儯�；2、高血壓II、III期 （合并心、腦、腎、眼病）；3、腦血栓及腦血栓后遺癥；4、冠心�。�5、肺源性心臟病；6、風(fēng)濕性心臟��；7、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌�。�8、先天性心臟��；9、慢性乙型或丙型肝炎（口服藥治療）；10、肝硬化（失代償期）；11、自身免疫性肝�。�12、精神��；13、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（含強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑型關(guān)節(jié)炎）；14、帕金森病；15、腎臟疾病氮質(zhì)血癥期（包括原發(fā)性慢性腎小球腎炎、原發(fā)性慢性間質(zhì)性腎炎、IGA腎病、腎病綜合癥）；16、銀屑��；17、甲亢；18、慢性阻塞性肺部疾�。�19、支氣管哮喘。
（三）門診特殊疾病
1、門診白內(nèi)障手術(shù)治療；2、結(jié)核病治療；3、體外沖擊波碎石；4、血管支架術(shù)后（冠狀動脈搭橋術(shù)后）口服藥治療；5、慢性丙型肝炎、慢性活動性乙肝應(yīng)用干擾素治療；6、惡性腫瘤口服藥治療（乳腺癌內(nèi)分泌治療除外）；7、惡性腫瘤口服中藥飲片治療；8、乳腺癌內(nèi)分泌治療；9、孤獨(dú)癥治療；10、克隆病；11、垂體瘤；12、白塞氏��；13、干燥綜合癥；14、膀胱全切術(shù)后定期更換導(dǎo)管；15、尿崩癥；16、天皰瘡；17、脊髓空洞癥；18、大動脈炎（血管炎）；19、混合型結(jié)締組織�。�20、顱咽管瘤術(shù)后激素替代療法；21、多發(fā)性肌炎（皮肌炎）。
（四）門診罕見病
1、重癥肌無力；2、硬皮癥（系統(tǒng)性硬化癥）；3、淋巴管平滑肌瘤；4、多發(fā)性硬化；5、肝豆?fàn)詈俗冃裕?、多灶性運(yùn)動神經(jīng)�。�7、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥；8、血友病。
今后，罕見病種的種類和數(shù)量可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。
門診特殊病種具體管理辦法由醫(yī)保行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第十九條 高值藥品及國家醫(yī)保談判抗癌藥相關(guān)政策按鐵市人社發(fā)〔2017〕136號、鐵市人社發(fā)〔2018〕152號、鐵市衛(wèi)辦發(fā)〔2018〕224號、鐵市衛(wèi)辦發(fā)〔2018〕299號、鐵市醫(yī)保發(fā)〔2019〕41號文件執(zhí)行。
第二十條 住院統(tǒng)籌待遇
（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分支付比例80%；
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)500元，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分10000元以內(nèi)（含10000元）支付比例70%，10000元以上部分支付比例75%；
三級乙等醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)700元，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分10000元以內(nèi)（含10000元）支付比例65%，10000以上部分支付比例70%。
三級甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)800元，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分10000元以內(nèi)（含10000元）支付比例60%，10000元以上部分支付比例65%；
在二級及二級以上中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)、中成藥、中藥制劑、中藥飲片等醫(yī)療費(fèi)用占住院總醫(yī)療費(fèi)用額度達(dá)到40%以上，或占門診總醫(yī)療費(fèi)用額度達(dá)到80%以上的，在住院、門診統(tǒng)籌支付比例基礎(chǔ)上提高10%。
參�；颊叩街嗅t(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，起付標(biāo)準(zhǔn)按下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
特困人員在我市行政區(qū)域內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用支付比例為80%。
建檔立卡貧困人口醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按醫(yī)療保障扶貧政策執(zhí)行。
（二）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1500元，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分支付比例50%；
省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)2000元，統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分支付比例40%；
除急診、搶救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診審核在市域外醫(yī)院住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)3000元，統(tǒng)籌支付比例在相應(yīng)轉(zhuǎn)診比例基礎(chǔ)上下降10%。
在我市行政區(qū)域內(nèi)，年度第二次及第二次以后住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；轉(zhuǎn)診到我市行政區(qū)域外住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不變；精神病、急慢性肝炎、結(jié)核病、艾滋病在�？漆t(yī)院住院治療的，不設(shè)起付線；惡性腫瘤年度內(nèi)在市內(nèi)一級、市內(nèi)二級、市內(nèi)三甲、市內(nèi)三乙，轉(zhuǎn)診的省內(nèi)、省外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診的省內(nèi)、省外等八種醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)住院治療的，每種醫(yī)療機(jī)構(gòu)只設(shè)一次起付線。
外市戶籍在我市就讀的在校學(xué)生，在戶籍所在地發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用按我市住院政策給予報(bào)銷。
第二十一條 18周歲以下（含18周歲）的參保居民發(fā)生無第三方責(zé)任意外傷害，符合政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按80%比例報(bào)銷，年度最高支付限額為2000元。
第二十二條 急診搶救費(fèi)用
參保居民在我市行政區(qū)域內(nèi)因急診搶救、留觀所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按住院規(guī)定報(bào)銷；因急診搶救、留觀在我市行政區(qū)域外就醫(yī)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按轉(zhuǎn)診到我市行政區(qū)域外醫(yī)院住院規(guī)定報(bào)銷。
第二十三條 城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)滿12個月的，其生育醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，實(shí)行限額支付，正常產(chǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)為800元，剖腹產(chǎn)限額標(biāo)準(zhǔn)為2000元，多胞胎生育的每增加一胎增加限額200元。
以上門診和住院年度統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額8萬元。
物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的內(nèi)置材料、一次性醫(yī)用材料和安置人造器官個人先行自付比例按照《關(guān)于調(diào)整遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄中醫(yī)用材料結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（鐵市人社發(fā)〔2012〕183號）執(zhí)行。
第二十四條 符合下列情形之一的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在國外或香港、澳門和臺灣地區(qū)就醫(yī)的；
（五）國家和省規(guī)定的其他情形。
第五章 大病保險(xiǎn)待遇
第二十五條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年度我市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定，建檔立卡貧困人員、低保對象、特困人員、患再生障礙性貧血等10種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒起付標(biāo)準(zhǔn)再降低50%。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線。
第二十六條 待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最低支付比例為60%，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用每增加5萬元支付比例提高5%，最高支付比例為70%。
患再生障礙性貧血、免疫性血小板減少癥、血友病、噬血細(xì)胞綜合征、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨及軟組織肉瘤、肝母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等10種兒童血液病、惡性腫瘤的患兒大病保險(xiǎn)支付比例為70%。
特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人員大病保險(xiǎn)支付比例為70%。
第二十七條 0-7歲人工耳蝸、苯丙酮尿癥所需特食等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個目錄”不一致的藥品、診療設(shè)施服務(wù)項(xiàng)目全部納入大病保險(xiǎn)支付范圍，支付比例和限額等在簽訂的大病保險(xiǎn)合同中約定。
第六章 基金管理
第二十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬膩碓矗�
（一）個人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級政府投入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金；
（三）醫(yī)�；鸬睦⒑驮鲋凳杖搿�
第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入基金財(cái)政專戶，實(shí)行獨(dú)立核算、�？顚Ｓ�，不得擠占挪用。醫(yī)療保障部門和財(cái)政部門要制定完善的基金籌集、支付和管理制度規(guī)范。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好基金的籌集、支付和管理等經(jīng)辦工作，建立健全財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)部門的監(jiān)督。
第三十條 財(cái)政部門應(yīng)將省、市和縣（市）區(qū)安排的補(bǔ)助資金及時劃入醫(yī)保基金財(cái)政專戶，確�；鸬恼＿\(yùn)行。
第三十一條 基金使用遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，確定合理的基金當(dāng)期結(jié)余和累計(jì)結(jié)余水平。加強(qiáng)基金預(yù)算管理，在不斷完善總額控制的基礎(chǔ)上，推行按病種付費(fèi)（點(diǎn)數(shù)法、DRGS）、按人均次定額、按床日付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，確�；疬\(yùn)行安全。具體辦法另行制定。
第三十二條 醫(yī)療保障部門可以結(jié)合實(shí)際預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的周轉(zhuǎn)金，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時足額撥付，切實(shí)減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金墊付壓力，具體辦法會同財(cái)政部門研究確定。
第七章 就醫(yī)管理和結(jié)算方式
第三十三條 參保居民須持社會保障卡或身份證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保居民的有效證件，發(fā)現(xiàn)有仿造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留，并及時報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
第三十四條 參保居民住院醫(yī)療費(fèi)符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核撥付。
第三十五條 參保居民住院治療，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)治療終結(jié)仍不出院的，自住院治療終結(jié)之日起發(fā)生的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十六條 門診慢性病、門診大病、門診特殊疾病、門診罕見病就醫(yī)購藥時，應(yīng)由本人持本人社會保障卡或身份證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保醫(yī)生核對無誤后，提供與病情相符的醫(yī)療服務(wù)。本人確實(shí)無法到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可由親屬代辦，經(jīng)醫(yī)保醫(yī)生登記代辦人有效身份證信息和聯(lián)系方式后就醫(yī)。
第三十七條 參保居民轉(zhuǎn)診原則為逐級轉(zhuǎn)診。由下級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級定點(diǎn)醫(yī)院，危重患者可由具備轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)院越級轉(zhuǎn)診，直至轉(zhuǎn)往省級定點(diǎn)醫(yī)院。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需合理確定當(dāng)?shù)鼐邆滢D(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)院。
第三十八條 轉(zhuǎn)診需經(jīng)主治醫(yī)生提出、患者本人或家屬同意，填寫《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診審批表》，科室主任簽字同意后，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)�？婆鷾�(zhǔn)后轉(zhuǎn)診。急危重患者可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在5個工作日內(nèi)補(bǔ)齊手續(xù)。（具體轉(zhuǎn)診辦法由醫(yī)療保障部門另行制定）
第三十九條 我市戶籍的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，符合下列條件之一可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù):
（1）持有異地居住證的；
（2）隨配偶或子女長期在異地居住，配偶或子女在異地定居并有當(dāng)?shù)貞艏蜃》慨a(chǎn)權(quán)證明的；
（3）隨配偶或子女長期在異地居住，配偶或子女在當(dāng)?shù)胤鄣模?/p>
（4）其他符合規(guī)定的人員。
辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的城鄉(xiāng)居民，登記備案后一年內(nèi)不得變更回參保地就醫(yī)（未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的除外），其在居住地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第八章 醫(yī)療服務(wù)管理
第四十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理。市醫(yī)療保障行政部門確定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入條件，并制定評估規(guī)則和程序。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評估、審核、公示、簽定協(xié)議，醫(yī)療保障行政部門給予指導(dǎo)和監(jiān)督。
各縣（市）區(qū)醫(yī)療保障管理部門要在當(dāng)?shù)卣I(lǐng)導(dǎo)下認(rèn)真執(zhí)行省醫(yī)療保障局《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全等有關(guān)工作的通知》（遼醫(yī)保發(fā)〔2019〕1號）文件，在定點(diǎn)管理、基金管理等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管。
第四十一條 醫(yī)療保障行政部門組織有關(guān)部門對各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，合格的繼續(xù)簽訂服務(wù)協(xié)議，不合格的按相關(guān)規(guī)定處理，直至取消定點(diǎn)資格，并向社會公布。
第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定向患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)，堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”的原則，嚴(yán)格控制不合理的醫(yī)藥費(fèi)用，并建立健全各項(xiàng)醫(yī)藥管理服務(wù)制度。
第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家和省、市物價政策，對主要服務(wù)項(xiàng)目和藥品價格應(yīng)在醒目位置公示，主動接受社會和群眾監(jiān)督，嚴(yán)禁亂收費(fèi)。
第四十五條 各級醫(yī)療保障部門會同衛(wèi)生健康等部門按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)對本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中采購和使用工作進(jìn)行監(jiān)管考核；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要按時完成藥品和醫(yī)用耗材年度采購任務(wù)，并及時與配送企業(yè)結(jié)算。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專（兼）職基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理人員，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，協(xié)調(diào)和處理好醫(yī)藥服務(wù)中出現(xiàn)的有關(guān)問題。
第四十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用，月結(jié)算時可按不低于90%的比例結(jié)算，其余部分在年終考核合格后撥付。
第四十八條 醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等行政部門依法對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。
第四十九條 參保居民、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，違反有關(guān)規(guī)定的，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》（遼勞社發(fā)〔2006〕82號）和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。
