各縣（市）醫(yī)療保障局，各縣（市）區(qū)財(cái)政局，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)：現(xiàn)將《營口市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
第一章總則
第一條 為完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《遼寧省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（遼政發(fā)„2019‟12 號）、《營口市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》（營政發(fā)„2019‟15 號）精神，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下稱為大病保險(xiǎn)）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其患病住院（含門診規(guī)定病種）治療發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，年度累計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。
第三條建立大病保險(xiǎn)制度遵循以下基本原則：
（一）堅(jiān)持大病保障，防止因病致貧。重點(diǎn)保障參保人員負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)用，以避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出；
（二）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對等，確保給付標(biāo)準(zhǔn)與籌資水平相適應(yīng)；
（三）堅(jiān)持補(bǔ)償與管控相結(jié)合。在控制個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平基礎(chǔ)上，通過完善醫(yī)療費(fèi)用管控制度，確保大病保險(xiǎn)基金合理使用；
（四）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
第四條 醫(yī)療保障部門具體負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)管理工作，建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險(xiǎn)資金使用效率的考核評價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)資金和監(jiān)管；銀保監(jiān)局要加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格的審查，加強(qiáng)對賠付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為的監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作，加強(qiáng)參保人員信息安全保障，防止外泄和濫用。
第二章籌資和待遇
第五條大病保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢~度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余時(shí)，利用結(jié)余籌集病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)，在年度籌集的基金中予以安排。第六條大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況實(shí)行動態(tài)調(diào)整，由市醫(yī)療保障局會同市財(cái)政局發(fā)布。
第七條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)按全市上一年度全口徑城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的 50%確定，遇國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體和血液病患兒、惡性腫瘤患兒的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%。
第八條在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷后，自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，實(shí)行分段補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償額度不設(shè)封頂線。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：
5萬元以內(nèi)（含 5 萬元）補(bǔ)償比例為 60%
5萬元以上至 10 萬元（含 10 萬元） 補(bǔ)償比例為 65%
10 萬元以上補(bǔ)償比例為 70%
低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等貧困群體和血液病患兒、惡性腫瘤患兒不實(shí)行分段補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例為 70%。
第九條苯丙酮尿癥患兒（0-18 歲）在定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的診療和特食門診費(fèi)用由大病保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)償比例為 70%，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。患兒如需通過其他渠道自行購買特殊治療性食品（簡稱特食），可憑定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)提供的特食處方及購買特食的稅務(wù)發(fā)票（或醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)），由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)手工報(bào)銷，其中屬于定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)在售的品種，要以定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)公示的價(jià)格為上限、以實(shí)際購買價(jià)格按比例報(bào)銷。國家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十條未成年居民及在校學(xué)生（含大學(xué)生）意外傷害門診醫(yī)療、意外傷殘賠付、死亡賠付納入大病保險(xiǎn)基金支付范圍，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）意外傷害門診醫(yī)療待遇：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例為 80%，最高支付限額 4000 元；
（二）意外傷殘賠付待遇：按傷殘等級賠付，最高支付限額2萬元。傷殘等級十級支付限額為 2000 元，傷殘等級每提高一級，支付限額相應(yīng)提高 2000 元；
（三）死亡賠付待遇：2 萬元。
第三章承辦條件與管理
第十一條大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實(shí)施。原則上由市醫(yī)療保障局依照《中華人民共和國政府采購法》等法律法規(guī)規(guī)定通過招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。具備資質(zhì)且有承保意愿的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法投標(biāo)。
第十二條商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除應(yīng)具備保險(xiǎn)監(jiān)管部門規(guī)定的條件外,還應(yīng)具備以下條件:
（一）在本市經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù) 5 年（含）以上，具有
充足的償付能力；
（二）縣（市）區(qū)設(shè)立獨(dú)立的分支機(jī)構(gòu)，在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照招標(biāo)文件與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同有效期為 2 年。大病保險(xiǎn)合同應(yīng)當(dāng)明確統(tǒng)籌層次、籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑措施以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方工作人員數(shù)量、專業(yè)背景、工作職責(zé)等內(nèi)容；明確就醫(yī)管理、費(fèi)用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工；明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計(jì)報(bào)表審核的內(nèi)容和方式；明確對承辦方的考核指標(biāo)及違約責(zé)任；明確質(zhì)量保證機(jī)制，規(guī)范退出流程等。
第十四條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮自身在人才、技術(shù)和管理上的優(yōu)勢，配合醫(yī)保部門做好大病保險(xiǎn)政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，加強(qiáng)診療過程控制、審核醫(yī)療費(fèi)用支出、查處虛假醫(yī)療和詐騙行為，提高基金使用效能。
第十五條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完備的居民大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行對接，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和“一單式”結(jié)算報(bào)銷。
第十六條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對因管理大病保險(xiǎn)獲取的個(gè)人信息執(zhí)行嚴(yán)格保密規(guī)定，承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于管理大病保險(xiǎn)以外的其他用途。
第四章承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督
第十七條 商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)督管理按照銀保監(jiān)部門關(guān)于大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。銀保監(jiān)部門應(yīng)當(dāng)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管。
第十八條 大病保險(xiǎn)資金劃入承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，實(shí)行專戶管理、單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算，專款專用，嚴(yán)禁擠占挪用，自覺接受市醫(yī)療保障、財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。
第十九條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度向市醫(yī)療保障局、財(cái)政局提交大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況報(bào)告，對資金使用情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，提出工作意見建議，作為績效考核和調(diào)整政策的參考依據(jù)。
第二十條 建立大病保險(xiǎn)信息公開、投訴受理等渠道，發(fā)揮媒體、公眾等社會監(jiān)督作用。
第五章法律責(zé)任
第二十一條參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)療保障管理部門追回騙取的資金，依法依規(guī)予以處罰；情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。
第二十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員弄虛作假、騙取大病保險(xiǎn)待遇，玩忽職守、影響參保人員享受大病保險(xiǎn)待遇的，由市醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。
第二十三條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員違反商業(yè)保險(xiǎn)的相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的，由銀保監(jiān)部門依法依規(guī)處理；違反合同有關(guān)條款的，依照合同規(guī)定處理，情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，移交司法部門追究刑事責(zé)任。
