首先我們需要明確的是淮北職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是明顯高于淮北城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例，一般來(lái)說(shuō)，淮北職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約是70%只80%,淮北城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約為50%�；幢甭毠めt(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年淮北職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少？能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？本文將為你介紹關(guān)于淮北職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)知識(shí)。
為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《安徽省深化醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》(皖政〔2015〕16號(hào))和《淮北市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》(淮政〔2015〕13號(hào))，本著“以收定支、收支平衡”的原則，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)對(duì)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行調(diào)整。
一、住院起付標(biāo)準(zhǔn)
(一)在每個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在職職工和城鎮(zhèn)居民在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元;在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元;在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。第二次及以后住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。
(二)退休人員在上述標(biāo)準(zhǔn)上降低100元。
二、市內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例
(一)城鎮(zhèn)職工
1、在職職工：在市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，報(bào)銷(xiāo)比例分別為90%、85%、80%;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額至大額醫(yī)療救助基金最高支付限額，參保第一年報(bào)銷(xiāo)比例為85%，滿(mǎn)二年以上報(bào)銷(xiāo)比例為90%。
2、退休人員：在市內(nèi)一級(jí)及以下醫(yī)院、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，報(bào)銷(xiāo)比例分別為93%、90%、85%;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額至大額醫(yī)療救助基金最高支付限額，參保第一年報(bào)銷(xiāo)比例為90%，滿(mǎn)二年以上報(bào)銷(xiāo)比例為95%。
(二)城鎮(zhèn)居民
城鎮(zhèn)居民在一級(jí)及以下醫(yī)院、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院，符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，報(bào)銷(xiāo)比例分別為80%、73%、65%。
(三)參保人員住院及門(mén)診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于35%，低于35%的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)齊。
三、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理
(一)淮北市人民醫(yī)院、淮北礦工總醫(yī)院、淮北市精神病醫(yī)院(限精神類(lèi)疾病)、皖北煤電總醫(yī)院、中煤礦建總醫(yī)院具有辦理轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院資格。
(二)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的三級(jí)甲等醫(yī)院，精神類(lèi)疾病可放寬至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的二級(jí)以上精神類(lèi)專(zhuān)科醫(yī)院。
(三)報(bào)銷(xiāo)比例:
1、參保人員由以上醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)時(shí)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付20%后，再按我市三級(jí)醫(yī)院的規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
2、參保人員未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)時(shí)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付25%后，再按我市三級(jí)醫(yī)院的規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
(四)門(mén)診特病轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，按照上述住院轉(zhuǎn)外規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)，器官移植抗排異病人的環(huán)孢濃度檢測(cè)外轉(zhuǎn)由門(mén)診特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并審核報(bào)銷(xiāo)。
四、調(diào)整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
(一)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：每人每年144元。
(二)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民每人每年180元;兒童和在校中小學(xué)生每人每年60元;在校大學(xué)生每人每年35元。
五、本通知由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
六、本通知自2015年8月1日起施行。此前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。
以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)及各個(gè)官方網(wǎng)站公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)，具體可工作日咨詢(xún)淮北市社保中心。
淮北市人力資源和社會(huì)保障局
地址：安徽省淮北市孟山北路45號(hào)
電話(huà)：0561-12333
