一、無錫市區(qū)職工基本醫(yī)療保險待遇
普通門診
門診統(tǒng)籌:患者可在自己認可的社區(qū)醫(yī)院簽訂服務協(xié)議后就診,在個人賬戶用完后方可使用。
最高額度:在職人員5000元,退休人員6000元,制度內醫(yī)療費用的個人負擔比例分別為30%和15%。由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診;如需到其他醫(yī)療機構就診的,應根據(jù)病情需要由簽約社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉出,辦理轉診手續(xù)后在轉入醫(yī)療機構劃卡就醫(yī)。
門診慢性。
12種慢性病患者(糖尿病、高血壓(2、3期)、惡性腫瘤、冠心病、帕金森、慢性肝炎、腦梗塞、慢性支氣管炎、慢性腎炎、類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血):
應先到市級醫(yī)院鑒定,選擇一家自己認為方便的醫(yī)療機構(不能是社區(qū)衛(wèi)生服務中心),作為自己的門慢約定醫(yī)療機構,到社保中心設在各區(qū)的辦事處登記并約定。
70歲以下人員,個人自付滿800元,醫(yī)療保險基金支付70%,年最高支付限額為3500元;
70歲以上退休人員,個人自付滿600元,醫(yī)療保險基金支付80%,年最高支付限額為4000元。
普通住院
1、住院起始費:
首次住院應支付住院起始費(門檻費)三級醫(yī)院在職950元,退休750元;
二級醫(yī)院在職750元,退休600元,一級醫(yī)院統(tǒng)一為400元,
社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一為300元,年內第二次住院為上述標準的50%,第三次及以上住院為上述標準的25%。
2、住院符合規(guī)定的住院費用:
三級醫(yī)院:
醫(yī)療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下,在職職工統(tǒng)籌基金支付84%,個人自付比例為16%;
醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元),統(tǒng)籌基金支付88%,個人自付比例為12%(退休人員個人自付比例為上述標準的50%,下同);
二級以下醫(yī)院:
醫(yī)療費用在住院起始費以上1萬元(含1萬元)以下,統(tǒng)籌基金支付88%,個人自付比例為12%;
醫(yī)療費用在1萬元至4萬元(含4萬元),統(tǒng)籌基金支付90%,個人自付比例為10%(退休自付減半);
社區(qū)醫(yī)院:在社區(qū)衛(wèi)生服務中心出院結算,醫(yī)療費用在住院起始費以上4萬元(含4萬元)以下,統(tǒng)籌基金支付92%,個人自付比例為8%(退休自付減半);
3、大額費用:4萬元以上醫(yī)療費用基金支付和個人自付比例統(tǒng)一為92%和8%。
二、無錫市區(qū)居民基本醫(yī)療保險待遇
普通門診
在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)為50%,限額1000元(含醫(yī)保范圍內個人分擔部分);
在市內和市外醫(yī)院就醫(yī),辦理轉診手續(xù)的分別為40%,未辦理轉診手續(xù)的按辦理轉診的比例的50%執(zhí)行。
普通住院和門特
應在社區(qū)衛(wèi)生服務中心首診,住院醫(yī)療費用起始費為200元,符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付90%,個人自付10%;
轉入市區(qū)其他醫(yī)療機構的,住院起始費學生兒童為300元,其他居民為600元,二級以下醫(yī)療機構住院,符合規(guī)定的醫(yī)療費用基金支付75%,個人自付25%,三級醫(yī)療機構基金支付65%,個人自付35%;
轉出市區(qū)的,基金支付55%,個人自付45%,未按規(guī)定辦理轉院手續(xù)的,基金按上述標準的50%支付。
最高限額:居民基本醫(yī)療保險年累計醫(yī)療費用最高限額為20萬元。
參保居民連續(xù)繳費滿5年及以上的,年累計醫(yī)療費用最高限額在此基礎上增加5萬元;
年累計醫(yī)療費用最高限額以上的部分,居民醫(yī);鸩辉僦Ц。
門診特殊病種治療的醫(yī)療費用為90%,其費用與普通住院醫(yī)療費用合并計算年最高限額。
三、城鄉(xiāng)居民大病保險待遇
普通住院和門特
個人負擔在1.8萬元-5萬元(含5萬元)部分的,按50%予以補助;
個人負擔在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的,按60%予以補助;
個人負擔在10萬元以上部分的,按80%予以補助;
此外,錫城每兩年將由人社、財政根據(jù)上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入,調整出臺新的起付標準。
城鄉(xiāng)居民大病保險已納入我市社會醫(yī)療保險結算報銷體系,符合條件的在醫(yī)院結算時直接享受。