籌資和待遇問題是社會(huì)保險(xiǎn)最基本和最核心的問題。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)遵從多方籌資，以收定支、收支基本平衡的原則。健全和完善籌資機(jī)制和待遇的確定調(diào)整機(jī)制，是醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要環(huán)節(jié)和內(nèi)容。
我國職工醫(yī)�；I資現(xiàn)狀及特點(diǎn)
不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式，其籌資機(jī)制和待遇水平的確定及調(diào)整機(jī)制均不同。我國職工醫(yī)保選擇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，其籌資機(jī)制包含五個(gè)方面的內(nèi)容：
一是籌資標(biāo)準(zhǔn)，職工醫(yī)�；鸢幢壤I集，這其中包含費(fèi)率和費(fèi)基兩方面。單位和個(gè)人的繳費(fèi)以職工平均工資（2008年后改為在崗職工平均工資）為基準(zhǔn)計(jì)算，單位繳費(fèi)按單位在崗職工工資總額，個(gè)人一般按本人的工資收入。費(fèi)率方面，根據(jù)人社部統(tǒng)計(jì)資料，2015年職工醫(yī)保平均費(fèi)率為9.07%，其中統(tǒng)賬結(jié)合模式的單位繳費(fèi)率為7.78%，個(gè)人繳費(fèi)率2.18%，均高于1998年國發(fā)44號文件規(guī)定的費(fèi)率水平，并且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。
二是在籌資結(jié)構(gòu)上，籌資責(zé)任在統(tǒng)籌地區(qū)政府，嚴(yán)格說是人社部門的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工醫(yī)保采取統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合。單位繳費(fèi)中的大部分劃入統(tǒng)籌基金，其中的一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶。2015年單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例平均為1.46%，單位繳費(fèi)劃入退休人員個(gè)人賬戶的比例平均為1.58%。
三是籌資渠道和責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，職工醫(yī)保基金主要來自于單位和個(gè)人繳費(fèi)。統(tǒng)籌地區(qū)財(cái)政部門承擔(dān)公務(wù)員、參公管理的事業(yè)單位職工、公益一類事業(yè)單位職工的單位繳費(fèi)，以及原國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）。
四是調(diào)整規(guī)則，1998年國發(fā)44號文件規(guī)定，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。事實(shí)上，各地醫(yī)保費(fèi)率的調(diào)整主要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和單位、個(gè)人的承受能力，主要依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)�；鸬氖罩ЫY(jié)余情況（結(jié)余基金可支付月數(shù)）進(jìn)行調(diào)整。
五是基金的管理模式，職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)籌基金加個(gè)人賬戶模式，屬于部分積累制。在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基金實(shí)行以收定支、收支基本平衡原則。
各地在醫(yī)保籌資上進(jìn)行了一系列探索和實(shí)踐，總結(jié)起來大致有以下幾個(gè)方面:
一是普遍設(shè)立了繳費(fèi)年限。規(guī)定只有達(dá)到一定繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）的人員，達(dá)到退休年齡后才可以不繳費(fèi)而享受醫(yī)保待遇。繳費(fèi)年限一般在20到25年之間不等。
二是有些地區(qū)要求退休人員要繳費(fèi)或退休時(shí)一次性補(bǔ)繳一定費(fèi)用。
三是有的地區(qū)調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)，主要是擴(kuò)大繳費(fèi)基數(shù)，或者變相調(diào)高繳費(fèi)比例下限（60%），以此提高費(fèi)率水平。也有部分地區(qū)個(gè)人賬戶采取定額劃撥辦法，如北京市自2005年起改為定額劃撥，上海市在2008年度也實(shí)行了定額劃撥辦法。2015年單建統(tǒng)籌費(fèi)率為 3.81%。
主要成效
籌資機(jī)制基本符合我國的國情和醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)，在醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展中發(fā)揮了基礎(chǔ)性保障作用，為防范和化解職工疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮了重要作用。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入持續(xù)增長，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)。2015年基本醫(yī)�；鹗罩б�(guī)模達(dá)2.05萬億，其中基金收入11193億元，基金支出9312億元，與比較，基金收入增長15.6%，基金支出增長14.5%，收入增幅高于支出增幅1.1個(gè)百分點(diǎn)（見圖2）。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出占政府衛(wèi)生總支出的比例也逐年提高，2015年超過14%。
在基本醫(yī)保基金收入中，基金征繳收入持續(xù)增加，為醫(yī)保制度運(yùn)行奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2015年職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳收入8727億元，征繳收入占基金總收入的96.1%，比（95.7%）提高了0.4個(gè)百分點(diǎn)。
從表1可以看出，2010至2015年間，基金征繳收入占整個(gè)基金收入的比例分別為94.4%、94.2%、95.7%、96.0%、95.7%和96.1%，整體呈現(xiàn)逐年上升趨勢。這是我國職工醫(yī)保健康穩(wěn)定運(yùn)行的基礎(chǔ)和保證。
2015年底，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存6568億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存4429億元，累計(jì)結(jié)存率達(dá)到18.1%（見圖3）。2015年統(tǒng)籌基金累計(jì)可支付月數(shù)為16.9個(gè)月，比增加0.9個(gè)月。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)。
二是待遇水平穩(wěn)步提高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益面不斷擴(kuò)大。2015年職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例達(dá)到81.9%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例達(dá)到68.6%。同時(shí)，全國各地門診大病（慢性病）病種逐年增加，基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷目錄范圍逐步擴(kuò)大，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋90%以上的地區(qū)。2015年享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人次達(dá)到22億人次，比2010年底（10.4億）增長1.1倍（見圖4）；出院8500多萬人次，比2010年底增長1.4倍。
三是提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)逐年增加，群眾就醫(yī)更加便利，醫(yī)保基金的利用率也隨之提高。2015年定點(diǎn)醫(yī)院比增加9.5%，定點(diǎn)零售藥店數(shù)量比增長11.2%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店數(shù)量分別比2010年底增長43.9%和87%。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁納入到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，2015年底數(shù)量達(dá)到31501家。按照國務(wù)院提出的“強(qiáng)基層”的醫(yī)改思路，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店數(shù)量大幅增加，方便了醫(yī)�；颊呔歪t(yī)購藥。2015年基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到11萬家，比增加10.3%，占總數(shù)的82.4%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過3萬家，比增長27%。
面臨的突出矛盾和問題
目前的醫(yī)�；I資機(jī)制和待遇確定及調(diào)整辦法，是基于上世紀(jì)90年代末城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革之初的思路設(shè)計(jì)的，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和變化，其籌資機(jī)制和待遇的確定與調(diào)整方面所暴露出的矛盾和問題越來越突出，最為突出的是，待遇水平的福利剛性推動(dòng)了籌資水平的快速增長。過快上漲的醫(yī)療費(fèi)用侵蝕了群眾對醫(yī)保改革的獲得感，拉動(dòng)了籌資水平的不斷提高，也加重了單位和個(gè)人的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
一是長期以來，盡管單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)水平變動(dòng)趨勢與同期GDP和在崗職工工資變動(dòng)趨勢相同，但其增長幅度均超過了同期GDP和在崗職工工資收入增長幅度（見圖5）。
2010至2015年間，職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)年均增長12.8%，而同期的在崗職工工資年均增長11.1%，醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)年平均增長比工資增長高出1.7個(gè)百分點(diǎn)。如果單位和個(gè)人的繳費(fèi)水平增長長期高于GDP和社會(huì)平均工資增長，不僅不斷加重單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)，影響到擴(kuò)面參保和征繳，還會(huì)反過來影響到企業(yè)效率和全社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)率的提高，導(dǎo)致竭澤而漁，對醫(yī)療保險(xiǎn)的長期可持續(xù)發(fā)展帶來不利影響，存在重大隱患。
二是醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)過快增長，給醫(yī)�；鹗罩胶鈳韷毫Γ仁垢鞯夭粩嗵岣哔M(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)，低收入就業(yè)人群負(fù)擔(dān)加重，出現(xiàn)由職工醫(yī)保流入居民醫(yī)保傾向。2015年職工醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用總額為7887億元，比增長11.4%。不論是門診還是住院的次均費(fèi)用均連年上漲，2015年次均住院費(fèi)用超過1萬元，達(dá)到10414元。在住院次均費(fèi)用增長的同時(shí)，住院人次也逐年提高，由2010年的11.69%提高到2015年的16.52%（見圖6）
面對過快上漲的醫(yī)療費(fèi)用，為了保持基金的基本收支平衡，一些地區(qū)除了動(dòng)用往期基金結(jié)余外，還在醫(yī)�；I資方面不斷提高費(fèi)率和繳費(fèi)基數(shù)。目前的單位費(fèi)率和個(gè)人費(fèi)率已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國發(fā)1998年44號文件的水平。在較高的費(fèi)率和基數(shù)下，大部分的中小微企業(yè)和職工，靈活就業(yè)人員等低收入、收入不穩(wěn)定人群，采取各種方式逃避繳費(fèi)、中斷繳費(fèi)，或由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保。
根據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年我國城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員4.04億人，其中單位從業(yè)人員1.81億人，城鎮(zhèn)私營個(gè)體就業(yè)人員1.89億人，按照政策規(guī)定，這些人群都應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但2015年參加職工醫(yī)保的人數(shù)總共只有2.89億人，城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加職工醫(yī)保率只有71.5%。
2015年城鎮(zhèn)私營個(gè)體就業(yè)人員只有3272萬人參加了職工醫(yī)保，參加職工醫(yī)保率只有16.9%。在醫(yī)保人員全覆蓋，參保率達(dá)到95%的情況下，這部分本該參加職工醫(yī)保的人員，加入到了繳費(fèi)較低，而待遇水平不斷追趕職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保去了。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些用人單位甚至一些大型國有企業(yè)參保繳費(fèi)存在漏洞，不為農(nóng)民工參保繳費(fèi)。在甘肅省的某大型國有企業(yè)的用工管理辦法中明確規(guī)定，“優(yōu)先招用已經(jīng)參加了新農(nóng)�；蛘叱擎�(zhèn)居民醫(yī)保的人員”。在調(diào)查的北京中關(guān)村電子科貿(mào)城的12家公司中，只要3家公司為員工參加了北京市的職工社會(huì)保險(xiǎn)，其余的要么沒有參保，要么是在原籍參加新農(nóng)合。
在我國新型城鎮(zhèn)化不斷加速的情況下，職工醫(yī)保參保人數(shù)不斷流失，這需要從籌資機(jī)制和待遇水平的協(xié)調(diào)問題上找答案。
三是人口老齡化對職工醫(yī)保的影響進(jìn)一步加深。2015年參加職工基本醫(yī)保的在職人數(shù)為21362萬人，比底增加321萬人，增長1.5%，而同期參保的退休人數(shù)為7531萬人，同比增加了276萬人，增長3.8%。在職退休比達(dá)到2.84:1，連續(xù)四年下降。
從全國統(tǒng)計(jì)來看，約25%的退休人員使用了60%左右的醫(yī)療資源。以住院為例，2005至2015年間，在職職工住院率從5.9%上漲到8.7%，增加了2.8個(gè)百分點(diǎn)，平均每年增加0.28個(gè)百分點(diǎn)。而同期的退休人員住院率則從21.3%上漲到38.6%，增加了17.3個(gè)百分點(diǎn)，平均每年增加1.73個(gè)百分點(diǎn)（見圖7）。
根據(jù)世界銀行和國家老齡委預(yù)測，我國的人口老齡化將在2025年左右達(dá)到高峰，并且將持續(xù)大約40年的時(shí)間。退休人員不僅醫(yī)�；鹄酶�，并且不繳費(fèi)，還需要從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)部分到個(gè)人賬戶。人口老齡化將對我國的醫(yī)�；I資機(jī)制和待遇水平帶來巨大挑戰(zhàn)和影響。
為了深入分析我國職工醫(yī)保的籌資機(jī)制問題，我們用繳費(fèi)廣度、繳費(fèi)深度兩個(gè)指標(biāo)，更具體深入地分析籌資機(jī)制的運(yùn)行情況。所謂繳費(fèi)廣度，即為一定時(shí)期內(nèi)繳費(fèi)人數(shù)占同期城鎮(zhèn)就業(yè)人數(shù)的比例，與參保人數(shù)相比，用繳費(fèi)人數(shù)可以剔除這一時(shí)期中斷繳費(fèi)人員和退休人員，更能準(zhǔn)確反映繳費(fèi)情況。
從全國看，2015年職工醫(yī)保參保人數(shù)共計(jì)2.13億人，實(shí)際繳費(fèi)人數(shù)只有1.3億人，繳費(fèi)廣度大致為61%。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年外出農(nóng)民工打工人數(shù)為1.69億人，而參加職工醫(yī)保的只有5166人，同期參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)人數(shù)分別比參加職工醫(yī)保人數(shù)多出419人和2323人。
所謂繳費(fèi)深度，在這里定義為某一時(shí)期職工醫(yī)保的繳費(fèi)工資基數(shù)占同期該統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資的比例，反映了參保繳費(fèi)人員實(shí)際的繳費(fèi)水平。2017年全國職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為44762元，同期全國在崗職工社平工資為62029元，繳費(fèi)深度即為72.16%。
另外，通過對同期參加職工醫(yī)保和職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的單位和個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)和基本養(yǎng)老費(fèi)情況的比較發(fā)現(xiàn)，人均繳納職工醫(yī)保的基數(shù)高于同期繳納職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的基數(shù)，并且二者差距逐年增大（見表2）。
這反映了在依法擴(kuò)面征繳醫(yī)保費(fèi)方面還有較大空間。
政策建議
一是綜合施策，深化醫(yī)改，控制過快上漲的醫(yī)療費(fèi)用。十多年來我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的實(shí)踐證明，在我國的五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度中，職工醫(yī)保的籌資基數(shù)最高，費(fèi)率也比政策規(guī)定的高，但仍難以跟上快速上漲的醫(yī)療費(fèi)用。也就是說，醫(yī)療費(fèi)用的上漲削減了醫(yī)保支付比例提高的效果。解決群眾“看病貴”，單靠醫(yī)保的擴(kuò)面征繳已是力不從心。根本之策是深化醫(yī)改，明確公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略目標(biāo)定位，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，增加基金收入、提高待遇水平和控制醫(yī)療費(fèi)用等手段多管齊下，才能有效減輕參保人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二是改革完善醫(yī)�；I資標(biāo)準(zhǔn)和籌資結(jié)構(gòu)。目前，我國職工醫(yī)保單位和個(gè)人的繳費(fèi)分擔(dān)比例為3:1，遠(yuǎn)高于國際上1:1或2:1的比例設(shè)計(jì)。這一分擔(dān)比例使企業(yè)的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)過重，影響了企業(yè)的競爭力。建議進(jìn)一步探索在總費(fèi)率不變的情況下，研究適當(dāng)降低單位費(fèi)率和適度提高個(gè)人繳費(fèi)水平的可行性和具體辦法。
三是建立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保統(tǒng)一的籌資確定機(jī)制。可考慮職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一按比例籌資。職工單位和個(gè)人仍按工資總額和個(gè)人收入的一定比例繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民則按城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的一定比例繳費(fèi)，同時(shí)，城鄉(xiāng)居民家庭或個(gè)人的繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)貼水平可參照職工醫(yī)保單位繳費(fèi)水平給予補(bǔ)貼。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整應(yīng)依據(jù)職工和居民收入水平、參保人口數(shù)量及其結(jié)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和費(fèi)用增長等因素，合理制定繳費(fèi)年限和繳費(fèi)率。
四是積極應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)，多渠道籌措基本醫(yī)保資金。在強(qiáng)化政府、單位、個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大籌資渠道�？梢钥紤]以下渠道：
1.財(cái)政稅收支持。可考慮每年從煙酒稅收、環(huán)保稅收等的一部分用于補(bǔ)充醫(yī)�；�。煙酒影響人們的健康，環(huán)境污染也損害人的健康，將這些稅收的一部分作為醫(yī)�；鹗杖氲膩碓从衅浜侠硇�，并且國際上也有這方面的經(jīng)驗(yàn)。
2.調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，把每年財(cái)政收入增長額的一定比例用于建立類似于全國社會(huì)保障基金理事會(huì)基金的方式，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金。
3.土地收入及收益，從土地征用或轉(zhuǎn)讓的部分補(bǔ)償收入及收益作為新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度的一個(gè)重要資金來源渠道。
4.探索發(fā)行醫(yī)保彩票，將發(fā)行彩票的部分收益轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金。
5.發(fā)行醫(yī)療保障長期債券。可以考慮中央政府把以往大規(guī)模用于經(jīng)濟(jì)建設(shè)方面的部分資金，轉(zhuǎn)向投入社會(huì)保障方面，以應(yīng)對人口老齡化帶來的支付風(fēng)險(xiǎn)。六是將經(jīng)營性國有資產(chǎn)及其收益，及國有企業(yè)利潤分紅的一部分劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金，彌補(bǔ)國家對中人和老人的醫(yī)保欠賬。
五是完善醫(yī)�；I資有關(guān)政策。研究調(diào)整統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶辦法，提高統(tǒng)籌基金的統(tǒng)籌共濟(jì)能力。研究縮小或取消將統(tǒng)籌基金劃入退休人員個(gè)人賬戶的政策。探索調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)，將目前以工資作為唯一繳費(fèi)基數(shù)，擴(kuò)大到將財(cái)產(chǎn)性收入、轉(zhuǎn)移性收入的一定比例納入繳費(fèi)基數(shù)，同時(shí)加強(qiáng)依法征繳，做實(shí)繳費(fèi)基數(shù)。
六是建立待遇水平與籌資水平動(dòng)態(tài)調(diào)整掛鉤機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的提高，既不能跟著醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”，也不能受一些媒體和社會(huì)輿論的引導(dǎo)，而應(yīng)堅(jiān)守基本醫(yī)療保險(xiǎn)�；镜脑瓌t，建立科學(xué)的待遇水平調(diào)整與基金收入情況、經(jīng)濟(jì)增長、人口結(jié)構(gòu)變化、財(cái)政收支和醫(yī)療費(fèi)用變化等因素動(dòng)態(tài)掛鉤的機(jī)制，不盲目擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用范圍，不隨意提高支付比例，而應(yīng)堅(jiān)持以收定支、收支基本平衡的基本底線。說到底，只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不出險(xiǎn)，群眾的基本醫(yī)療才能得到保障。
