【政策文件】：長沙市職工基本醫(yī)療保險辦法
【實施時間】：20XX年2月23日
第一章 總 則
第一條 為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險的征繳、管理及相關(guān)活動。
第三條 職工基本醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。
第二章 組織機(jī)構(gòu)
第五條 職工基本醫(yī)療保險工作由市、縣（市）社會保險行政部門管理。市、縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金收支、管理。區(qū)社會保險行政部門協(xié)助市社會保險行政部門管理職工基本醫(yī)療保險工作。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險工作。
第六條 職工基本醫(yī)療保險管理工作的主要職責(zé)：
（一）編制職工基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃。
（二）貫徹職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法。
（三）會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督。
（四）對執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
（五）根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)資格審查和年審。
（六）會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
第七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理。
（二）編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表。
（三）負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。
（四）配合有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查。
（五）負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務(wù)工作。
（六）審查用人單位和參保人員參加基本醫(yī)療保險情況。
第八條 市、縣（市）設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。
第九條 統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)所在地的社會保險行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦醫(yī)療保險發(fā)生的基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統(tǒng)計、調(diào)查獲取基本醫(yī)療保險工作所需的數(shù)據(jù)，有關(guān)單位和個人應(yīng)當(dāng)及時、如實提供。
第十一條 發(fā)改委、衛(wèi)生、財政、食品藥品監(jiān)督、公安、民政、工商、審計、物價等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好職工基本醫(yī)療保險工作。
第三章 基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納
第十二條 企業(yè)（包括各種所有制和組織形式的企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶、外地駐長單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（以下統(tǒng)稱單位參保人員），都要按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
用人單位按全部職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工個人按本人月工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。職工本人月工資低于上年度全省在崗職工月平均工資60%的，按60%核定個人繳費(fèi)基數(shù)；超過300%的，按300%核定個人繳費(fèi)基數(shù)。
當(dāng)個人繳費(fèi)基數(shù)之和大于用人單位全部職工工資總額時，以個人繳費(fèi)基數(shù)之和作為單位繳費(fèi)基數(shù)。
第十三條 無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)參保人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按上年度全省在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)籌地區(qū)用人單位費(fèi)率的70%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員按用人單位費(fèi)率的60%繳納。
第十四條 按本辦法參加了職工基本醫(yī)療保險的用人單位和參保人員均應(yīng)同時參加大病醫(yī)療互助，實行統(tǒng)一的管理辦法與結(jié)算年度。大病醫(yī)療互助費(fèi)按全省統(tǒng)一規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納。
第十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報、按時足額繳納社會保險費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納社會保險費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。
靈活就業(yè)參保人員可以直接向社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十六條 單位參保人員達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限。
靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡時，參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險的累計繳費(fèi)年限（實際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限之和）男滿30年、女滿25年，其中實際繳費(fèi)年限滿10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。未達(dá)到規(guī)定年限的，以達(dá)到法定退休年齡時上年度全省在崗職工平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)并享受待遇至規(guī)定年限。
第十七條 根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和職工基本醫(yī)療保險運(yùn)行情況，基本醫(yī)療保險用人單位繳費(fèi)率、個人繳費(fèi)率，可按規(guī)定程序適時調(diào)整。
第十八條 用人單位破產(chǎn)、注銷時，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按下列渠道列支：
（一）國家機(jī)關(guān)、財政補(bǔ)助的社會團(tuán)體和事業(yè)單位納入財政預(yù)算，在單位綜合財政預(yù)算中列支。
（二）非財政補(bǔ)助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支。
（三）企業(yè)計入生產(chǎn)成本。
第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。
第四章 職工基本醫(yī)療保險基金
第二十一條 職工基本醫(yī)療保險基金實行城區(qū)統(tǒng)籌和縣（市）統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。
基本醫(yī)療保險基金通過預(yù)算實現(xiàn)收支平衡，縣級以上政府在基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補(bǔ)貼。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人賬戶應(yīng)分開運(yùn)行，分別核算，不得互相擠占。
第二十三條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為下列參保人員建立個人賬戶。
（一）按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的單位參保人員。
（二）累計繳費(fèi)年限符合第十六條規(guī)定的達(dá)到法定退休年齡的參保人員。
第二十四條 參保人員個人賬戶由以下三部分組成：
（一）個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)的2%劃入部分。
（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按不同年齡段劃入的部分：
1、45周歲以下（含本數(shù)）的按本人繳費(fèi)基數(shù)的0.7%劃入；
2、45周歲以上到退休前的按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.2%劃入；
3、退休人員按規(guī)定基數(shù)的4%劃入。單位退休人員以用人單位上年度職工月平均繳費(fèi)基數(shù)為個人賬戶劃入基數(shù)；靈活就業(yè)退休人員以上年度市政府發(fā)布的社會保險繳費(fèi)基數(shù)的60%為個人賬戶劃入基數(shù)；提留了醫(yī)療保險費(fèi)的改制破產(chǎn)單位退休人員以上年度市政府發(fā)布的社會保險繳費(fèi)基數(shù)為個人賬戶劃入基數(shù)。上述退休人員本人養(yǎng)老金高于個人賬戶劃入基數(shù)的，以本人養(yǎng)老金為個人賬戶劃入基數(shù)。
（三）個人賬戶儲存額的利息收入。
個人賬戶劃入比例，隨用人單位和參保個人的費(fèi)率變化而調(diào)整。
第二十五條 個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)用中的個人自付部分和在協(xié)議管理藥品經(jīng)營單位的購藥費(fèi)用。
個人賬戶的本金和利息為參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。
第二十六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)扣除劃入個人賬戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。大病醫(yī)療互助費(fèi)全部進(jìn)入大病醫(yī)療互助基金。
第二十七條 基本醫(yī)療保險設(shè)置基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和大病醫(yī)療互助基金最高支付限額。
一個結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額8萬元，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額20萬元。
參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；二類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元；三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）480元。參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算，第三次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的30%計算。
市社會保險行政部門會同財政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支結(jié)余情況，按規(guī)定程序適時調(diào)整參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額和大病醫(yī)療互助基金最高支付額。
第二十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院、特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用及參保人員健康管理費(fèi)用支出。大病醫(yī)療互助基金用于支付超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。
第二十九條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費(fèi)，個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計征個人所得稅。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第三十條 每年1月1日至12月31日為一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度。
第三十一條 基本醫(yī)療保險實行目錄管理，參保人員在國家、省、市制定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱醫(yī)療保險三個目錄）和相應(yīng)的管理辦法內(nèi)享受基本醫(yī)療保險待遇。
第三十二條 參保人員按規(guī)定參加了基本醫(yī)療保險的，從繳費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位和職工未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，參保人員停止享受基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)本金和滯納金后，參保人員從繳費(fèi)的下月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
靈活就業(yè)參保人員因本人原因未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從欠繳費(fèi)用的下月起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。3個月內(nèi)補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)本金和利息的，從繳費(fèi)的下月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，但本結(jié)算年度內(nèi)個人自負(fù)比例提高10%；逾期3個月未繳費(fèi)的，從補(bǔ)足基本醫(yī)療保險費(fèi)本金和利息的下月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，但本結(jié)算年度內(nèi)個人自負(fù)比例提高15%。
因用人單位原因中斷繳費(fèi)的，參保人員在中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用除應(yīng)由個人承擔(dān)的部分外，其余醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。因個人原因中斷繳費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人承擔(dān)。
第三十三條 參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險三個目錄規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用按以下辦法支付：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含本數(shù)，下同）的由個人賬戶支付或個人自負(fù)。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)。其中個人負(fù)擔(dān)額按下設(shè)分段與自負(fù)比例累加計算：1萬元以下的個人自負(fù)比例按一、二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12%、9%、5%；1萬元以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的個人自負(fù)比例按一、二、三類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為8%、5%、4%，退休人員按以上自負(fù)比例的60%負(fù)擔(dān)。
（三）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大病醫(yī)療互助基金最高支付限額以下的個人自負(fù)比例為6%，退休人員為4.8%。
第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第三十五條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，其醫(yī)療補(bǔ)助待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助采取財政負(fù)擔(dān)為主和單位補(bǔ)助為輔的方式。
第三十六條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十七條 職工基本醫(yī)療保險實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批和藥品經(jīng)營單位協(xié)議管理。
第三十八條 社會保險行政部門會同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價等部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，公布三個目錄及相應(yīng)的管理辦法。
第三十九條 社會保險行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定特殊病種門診醫(yī)療、家庭病床管理辦法及醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法。
第四十條 為規(guī)范參保人員基本醫(yī)療保險就診行為，社會保險行政部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定制定職工基本醫(yī)療保險就診管理辦法。
第四十一條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。
第四十二條 探索建立基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。
第七章 法律責(zé)任
第四十三條違反本辦法規(guī)定的，按《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)和規(guī)章處罰。
第四十四條 國家工作人員在社會保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十五條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第八章 附 則
第四十六條 市、縣（市）社會保險行政部門根據(jù)本辦法依法制定實施細(xì)則。
第四十七條 本辦法自20XX年4月1日起施行。
