12月15日至21日，醫(yī)療保險分會應(yīng)澳大利亞莫納施大學的邀請，組織“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度評估標準及方法”課題組有關(guān)成員赴澳大利亞考察醫(yī)療保險，重點考察了澳大利亞的醫(yī)療保障體系構(gòu)建和藥品優(yōu)惠計劃的實施情況。在澳期間，全體考察團成員遵守紀律，團結(jié)合作，保證了這次考察任務(wù)的順利完成�，F(xiàn)將考察情況匯報如下：
一、澳大利亞醫(yī)療保障體系
澳大利亞是一個聯(lián)邦制國家，其醫(yī)療保障體系主要由兩個部分構(gòu)成：一是全民醫(yī)療保�。欢撬饺酸t(yī)療保險。
（一）全民醫(yī)療保健（Medicare）
澳大利亞全民醫(yī)療保健制度于1983年引入，是澳大利亞醫(yī)療保障體系的重要組成部分。其支出占聯(lián)邦政府用于健康保健全部費用開支的18%。主要負責為在公立醫(yī)院住院的公共病人提供免費的食宿、醫(yī)藥、護理和其他的照顧；為住院的私立病人提供75%的醫(yī)療優(yōu)惠計劃費用；為非大額費用的醫(yī)生會診提供85%的醫(yī)療優(yōu)惠計劃費用。
在全醫(yī)療保健制度下，所有澳大利亞永久居民只要選擇公立醫(yī)院看病，都有資格享受免費治療，醫(yī)生則由醫(yī)院指派。州和地區(qū)政府除了提供公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，還與聯(lián)邦政府和專業(yè)機構(gòu)協(xié)作以保證服務(wù)質(zhì)量和標準。全民醫(yī)療保健制度還負擔患者在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。但醫(yī)療保健一般不包括牙科、理療和按摩治療等服務(wù)。聯(lián)邦政府為各種醫(yī)療服務(wù)規(guī)定了收費標準，醫(yī)療保健負責承擔這些費用的85%。許多醫(yī)生的收費超過標準，患者則必須支付超出的部分。
居民以家庭為單位，每家都有一個保健卡，持卡可以到任何醫(yī)院看病。澳大利亞采用醫(yī)、藥分業(yè)體系，醫(yī)院只負責治療、開處方，患者憑借處方到藥店購買藥品。政府在公立醫(yī)院的門診收費標準有所不同，對于普通的居民門診就醫(yī)，病人每次最多支付門診醫(yī)療費用為23.10澳元，超過部分由政府承擔；每年最多支付700澳元，超過部分由政府承擔。對于領(lǐng)取救濟金的困難群體，病人每次最多支付門診醫(yī)療費用3.7澳元，超過部分由政府承擔；每年累積最多支付280澳元，超過部分由政府承擔。
（二）私人醫(yī)療保險
聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。為了鼓勵居民購買私人醫(yī)療保險，政府規(guī)定給予購買人購買金額30%的補貼。比如：個人一年購買1000元的私人醫(yī)療保險，政府將補貼給個人300元。另外，年收入在5萬澳元以上的個人，或年收入在10萬澳元以上的家庭，如果不購買私人醫(yī)療保險，政府將強制征收其1%的所得稅使其購買私人醫(yī)療保險。政府的這些措施取得了非常好的效果：1999年澳大利亞有33%的居民購買了私人醫(yī)療保險，到2003年該比例已達到45%。
在澳大利亞，私人醫(yī)療保險的投保人可以選擇在公立醫(yī)院進行治療，或在私立醫(yī)院進行治療。在私立醫(yī)院，患者可選擇直接支付醫(yī)療費或使用個人醫(yī)療保險。私人醫(yī)療保險不僅償付投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等，但不能應(yīng)用于藥品方面的花費。目前，澳大利亞私立醫(yī)院床位約占所有醫(yī)院床位的1/4，而私人醫(yī)療保險支出約占全部健康保健支出的1/3。
澳大利亞醫(yī)療保障資金來源于國家按公民個人收入的1.5%所征繳的稅收。在支出方面，聯(lián)邦政府既要通過提供醫(yī)療優(yōu)惠計劃（MBS）、藥品優(yōu)惠計劃（PBS）承擔患者一般治療和藥物的費用，還要即為公立醫(yī)院、居民區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施、旅店、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生保健等提供經(jīng)濟上的援助，為衛(wèi)生研究機構(gòu)提供主要經(jīng)費，支持衛(wèi)生工作者的培訓并向高等院校的學生提供資助。州政府和地區(qū)政府用于健康保健的財政支出主要包括：公立醫(yī)院及精神健康護理、家庭病房、社區(qū)病房和老齡人群救助服務(wù)。根據(jù)憲法規(guī)定，州和地區(qū)政府有首要責任為人們提供切實的醫(yī)療服務(wù)，包括大多數(shù)急性病和精神病患者的住院治療。各州和地區(qū)還向人們提供多種社區(qū)和公共衛(wèi)生服務(wù)，包括學校保健、口腔保健、母嬰保健、職業(yè)保健、疾病控制和各種健康檢查等家庭衛(wèi)生保健服務(wù)和預(yù)防性個人免疫服務(wù)。
二、藥品優(yōu)惠計劃
1993年澳大利亞政府出臺藥品優(yōu)惠計劃，目的是為給全部澳大利亞公民提供他們所需要的且價格可承受的藥物治療。這也使得澳大利亞成為第一個強制要求本國制藥企業(yè)提交指定的藥品數(shù)據(jù)來申請加入藥品優(yōu)惠計劃的國家。向聯(lián)邦政府和家庭服務(wù)部部長直接匯報工作的法定機構(gòu)??健康保險委員會，負責處理和支付《藥品優(yōu)惠計劃》中所列藥品的費用。
澳大利亞的制藥企業(yè)加入藥品優(yōu)惠計劃的條件為：制藥企業(yè)必須提供政府要求的藥品數(shù)據(jù)，然后由政府成立的一個評審委員會對數(shù)據(jù)進行評估，同時政府還要從中介機構(gòu)提取相關(guān)的證明，數(shù)據(jù)和證明材料全部合格后，方可準許進入藥品優(yōu)惠計劃。
藥品優(yōu)惠計劃覆蓋了93%的處方藥，主要涵蓋590多種的普通藥品，1460多種有效形式的藥品和超過2500種市場銷售的不同品牌的藥品，但主要的日常保健用藥和全部化妝品沒有涵蓋在內(nèi)。
藥品優(yōu)惠計劃是政府應(yīng)用藥品經(jīng)濟學制定健康保健政策的重要體現(xiàn)，該計劃主要包括藥品經(jīng)濟學理論和藥品價格參考體系兩部分內(nèi)容。藥品優(yōu)惠計劃的實施大大降低了處方藥的價格，從而降低了澳大利亞公民用于健康費用的支出。
澳大利亞利用藥品經(jīng)濟學理論來描述和評估藥品價格的工具，其最初目的是為了給病人提供一個能夠承受的藥品價格。同時，澳大利亞還建立了一個兼顧相對安全、相對功效、相對花費及費用效率的執(zhí)行體系。但在行起來卻非常困難，而且一些弊端開始逐漸顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在：一是政府整體的花費逐漸變成政府和公眾關(guān)注的焦點；二是增加了政府維持現(xiàn)有藥品價格的政策壓力。另一方面，澳大利亞建立的復(fù)雜且獨特的執(zhí)行體系要求提供與其他國家不同的支持數(shù)據(jù)，而這些正是那些全球組織所不愿意提供的；同時由澳大利亞決定的藥品價格給全球組織帶來的風險正在增大；全球組織的風險與收益比例也受到威脅。各方都開始對該執(zhí)行體系能否持續(xù)理想的提供給患者可承受的藥品價格提出質(zhì)疑。為此，澳大利亞提出新的藥品價格參考體系，藥品參考價格制定主要從仿制品價格、同類產(chǎn)品價格、同類療效產(chǎn)品的價格三方面考慮。
與其他國家相比，企業(yè)認為澳大利亞對藥品價值的評估的規(guī)定較硬性：首先是可供選擇的比較者很少，其次是比較者的價格通常很低，而且已經(jīng)在專利保護期之外，再次是評估主要集中在臨床試驗數(shù)據(jù)，最后是評估時排除掉很多收益和花費。因為證據(jù)的有效性、可接受性、通譯性及在預(yù)測健康結(jié)果中固有的不確定性無法得到很好的衡量，所以評價藥品價值方法的范圍受到了很多限制。
同時，澳大利亞的制藥企業(yè)進行技術(shù)創(chuàng)新、開發(fā)新產(chǎn)品方面還面臨著其他的問題，譬如：開發(fā)出來的新藥品總是與已有的治療方法聯(lián)系在一起，技術(shù)上的進步不被承認；而由藥品經(jīng)濟學硬性規(guī)定產(chǎn)生的參考價格很不穩(wěn)定，而且持續(xù)下跌，但是新產(chǎn)品必須要去與之對比，并且要去接近該價格；與此相反，對產(chǎn)品加工制造和研制開發(fā)等創(chuàng)新行為投入的費用一直在上升。為了爭取到一個合理的價格，制藥企業(yè)要不斷的提供最新的取得良好治療效果的數(shù)據(jù)，例如發(fā)病率與死亡率的比例等，但是這些數(shù)據(jù)在新藥投放市場時候尚無法得到，這就使制藥企業(yè)站在一個非常被動的位置上。
諸多問題導致了制藥行業(yè)逐漸開始延遲或抵制應(yīng)用政府制定的參考價格，而且有數(shù)據(jù)表明，最近一段時間接受率已經(jīng)下降到接近50%了。制藥企業(yè)開始延緩新產(chǎn)品的研制開發(fā)，限制國外產(chǎn)品進口，或者選擇在澳大利亞暫時未被認可且無可對比的產(chǎn)品，同時企業(yè)開始把產(chǎn)品的銷售重點從澳大利亞國內(nèi)轉(zhuǎn)移到國外市場。制藥企業(yè)對行業(yè)成長的未來及新產(chǎn)品的期望在當前價格評估系統(tǒng)的制約下變得越來越渺茫。同時，這些矛盾還大大限制了在澳大利亞應(yīng)用藥品經(jīng)濟學理論的政策和前進方向，也限制了藥品經(jīng)濟學在制藥行業(yè)和政府工作領(lǐng)域中的發(fā)展。
三、啟示
澳大利亞具有較為健全完善的醫(yī)療保障體系。一是全民醫(yī)療保健體現(xiàn)了制度的普遍性和公平性；二是醫(yī)療保健作為公共產(chǎn)品或準公共產(chǎn)品，政府主體責任明確；三是在政府政策鼓勵下市場機制發(fā)揮了充分的補充作用。而且，澳大利亞還在不斷進行改革和新的嘗試，其醫(yī)療保障體系的運行正在培育著一種新的機制，主要是政府責任的分散和市場競爭機制的引入，其框架正在逐步明朗清晰，作用也逐漸明顯。這些對我國在建設(shè)全面小康社會要求下不斷完善醫(yī)療保障體系提供了值得借鑒的經(jīng)驗。
同時，澳大利亞也是世界上最先開始在醫(yī)療保障政策中應(yīng)用藥品經(jīng)濟學的國家之一。藥品經(jīng)濟學在澳大利亞健康保健體系制定和完善過程發(fā)揮著重要的作用，而且已經(jīng)成為一個有效控制藥品費用的工具，并在一定程度上降低了澳大利亞的醫(yī)療費用，起到了積極的作用。雖然這一方法的應(yīng)用導致了澳大利亞吸引全球資源的能力受到限制，以及政府和國內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)之間關(guān)系產(chǎn)生矛盾，但其“產(chǎn)出”卻達到了預(yù)期目的，保證了澳大利亞居民能享受價格可接受的藥品。對我國進一步完善醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項改革，以保證實現(xiàn)改革的總目標具有十分重要的借鑒意義。
同時，本次考察對于我分會的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險評估標準及方法》課題的研究具有重要的參考價值，主要體現(xiàn)在：
1、澳大利亞采用嚴格的程序?qū)λ幤分委熜ЧM行評估，對我分會評估藥品療效有較大的參考意義；
2、澳大利亞的藥品流通受到政府的制約，而且在醫(yī)藥分家方面取得很好的效果，促進了藥品流通的良性循環(huán)，有助于我分會對醫(yī)院藥品管理方面的評估設(shè)計；
3、澳大利亞醫(yī)療保險對支付監(jiān)控得較為嚴格。醫(yī)療保險只用來支付醫(yī)療方面的費用，不支付藥品費用，其監(jiān)控手段可以作為我分會設(shè)計醫(yī)療保險基金支出監(jiān)測評估指標的參考；
4、澳大利亞的藥品價格體系較為嚴密，有效的抑制了藥品虛高價格的問題，同時也控制了醫(yī)療費用的增長，為我分會評估我國醫(yī)療保險政策落實情況及藥品價格提供了借鑒。
醫(yī)療保險分會考察團
團長：王芳琳
成員：李秋華
曹可元
李建梅
郝春鵬
