烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法具體細(xì)則如

烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法已于昨日出臺(tái)，具體細(xì)則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!

烏蘭察布市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為構(gòu)建全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號(hào))和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號(hào))的精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村牧區(qū)居民的參保登記、待遇享受和就醫(yī)管理等活動(dòng)。

第三條 遵循的基本原則

(一)權(quán)利和義務(wù)對(duì)等原則。城鄉(xiāng)居民按規(guī)定參保繳費(fèi)后，方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)待遇。

(二)堅(jiān)持全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的原則。重點(diǎn)保障居民的基本醫(yī)療需求，兼顧保障重大疾病及門診需求。

(三)雙方籌資、合理分擔(dān)原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資辦法，建立合理的個(gè)人和政府分擔(dān)機(jī)制。

(四)按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集基金和待遇給付。

第四條 部門職責(zé)

(一)市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施。各旗縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)的具體經(jīng)辦工作。

(二)衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作，并做好藥品招標(biāo)采購信息與醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接工作。

(三)教育部門負(fù)責(zé)在校在園學(xué)生的參保登記和代征代收工作。

(四)民政、扶貧和殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)享受政府補(bǔ)助特殊困難群體人員身份的確認(rèn)、人員信息數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳及相關(guān)參保資金的補(bǔ)助工作。

(五)公安部門負(fù)責(zé)屬地參保人員個(gè)人身份信息的確認(rèn)，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞人員身份信息。

(六)財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金的籌集和業(yè)務(wù)經(jīng)辦經(jīng)費(fèi)的劃撥、在社會(huì)保障綜合服務(wù)平臺(tái)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖霊艉蛯�(duì)醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶的監(jiān)督管理工作。

(七)發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格和收費(fèi)項(xiàng)目的監(jiān)督管理工作。

(八)食藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保藥品和醫(yī)療器械的監(jiān)管工作。

(九)審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用和管理進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

(十)宣傳部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的輿論宣傳工作。

(十一)各旗縣市區(qū)人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的組織實(shí)施、基金征繳、待遇支付、配套資金補(bǔ)助、工作經(jīng)費(fèi)落實(shí)、社會(huì)保障綜合服務(wù)平臺(tái)建設(shè)等工作。并將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保和征繳工作納入政府年度目標(biāo)考核范圍，參保率和基金征繳率須達(dá)到95%以上。

各蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)須配置城鄉(xiāng)居民醫(yī)保專職工作人員兩名，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、基金征繳、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、檢查、政策宣傳等工作。

第二章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕上铝懈黜�(xiàng)構(gòu)成：

(一)城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)政府補(bǔ)助資金;

(三)社會(huì)捐助資金;

(四)其他公共資金;

(五)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金利息收入;

(六)其他收入。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，基金納入市級(jí)社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，專款專用。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和調(diào)劑金制度。當(dāng)年基金支出超出基金收入5%的旗縣市區(qū),超出部分由當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)。5%以內(nèi)的超支部分，由調(diào)劑金調(diào)劑解決，因政策調(diào)整等特殊情況，由人社和財(cái)政部門共同研究后解決。調(diào)劑金按基金總收入的15%建立。

第七條 異地就醫(yī)結(jié)算基金由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從各旗縣市區(qū)上解的基金中根據(jù)異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定程序核算后直接支付，并將結(jié)算信息反饋至各旗縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第三章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保、繳費(fèi)

第八條 參保范圍

凡具有本市戶籍或在本市居住滿一年以上且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村牧區(qū)居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、各類全日制在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、國家和自治區(qū)規(guī)定的其他人員，應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第九條 參保繳費(fèi)

(一)繳費(fèi)時(shí)限

1.參保人員集中參保繳費(fèi)時(shí)間為每年9月1日至次年2月28日。在校在園學(xué)生以學(xué)校為單位于每年9月1日開學(xué)時(shí)集中參保。(2017年度預(yù)交費(fèi)從2017年12月15日開始至2017年5月31日結(jié)束，在校學(xué)生從2017年3月1日開始，由學(xué)校代收)。參保人員按照年度繳費(fèi)后，于次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

2.新生兒父母任意一方參加市內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)的，即視同新生兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，免繳當(dāng)年參保費(fèi)，但本年度內(nèi)須辦理參保登記手續(xù)，待遇期至當(dāng)年12月31日。

3.不在集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理繳費(fèi)手續(xù)的，從辦理繳費(fèi)之日起90天后方可享受醫(yī)療待遇。

(二)繳費(fèi)方式

1.城鄉(xiāng)居民以個(gè)人為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，同一戶口簿內(nèi)的家庭成員符合參保條件的成員須全部參保。

2.城鄉(xiāng)居民原則上按照屬地管理進(jìn)行參保繳費(fèi)。參保人員須持本人身份證或戶口簿及居民醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)或原新農(nóng)合手冊(cè)(其中享受低保的提供低保手冊(cè)，精準(zhǔn)扶貧對(duì)象提供精準(zhǔn)扶貧手冊(cè))，到戶籍所在地的嘎查(村)村民委員會(huì)或社區(qū)居委會(huì)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

3.在校在園學(xué)生的個(gè)人繳費(fèi)由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)代收代繳。

4.在烏蘭察布市范圍內(nèi)異地居住的人員可在我市任意旗縣就近的社區(qū)居委會(huì)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

5.在呼和浩特、包頭等地居住的我市城鄉(xiāng)居民可到我市在當(dāng)?shù)卦O(shè)置的外出務(wù)工服務(wù)中心辦理繳費(fèi)手續(xù)。

(三)繳費(fèi)流程

1.蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處要授權(quán)嘎查(村)村民委員會(huì)、社區(qū)居委會(huì)征收本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，嘎查(村)村民委員會(huì)、社區(qū)居委會(huì)要按照一人一票的原則征繳本轄區(qū)內(nèi)和在本轄區(qū)內(nèi)長期居住的異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，并將征繳資金及人員信息上傳至蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處的人力資源社會(huì)保障平臺(tái)，人員信息包括姓名、性別、人員類別(低保戶、建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對(duì)象、五保戶、“三無”人員、孤殘兒童等)、身份證號(hào)碼(需提供本人身份證復(fù)印件)、繳費(fèi)情況。

2.蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處人力資源社會(huì)保障綜合服務(wù)平臺(tái)工作人員負(fù)責(zé)核實(shí)參保居民個(gè)人信息及人員類別，并將參保人員信息和繳費(fèi)金額錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，歸集城鄉(xiāng)居民參保資金，將資金存入財(cái)政所設(shè)置的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收入戶，同時(shí)為參保居民出具財(cái)政專用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)收款票據(jù)，并按照要求時(shí)限將資金上解至縣級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶。

3.縣級(jí)財(cái)政部門于每年6月1日前將蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處歸集的資金及縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金上解至市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭�(cái)政專戶，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金按實(shí)際參保人口計(jì)算。

4.代收代繳機(jī)構(gòu)要做好繳費(fèi)信息登記工作，繳費(fèi)底冊(cè)要上報(bào)醫(yī)保局，作為繳費(fèi)數(shù)據(jù)核實(shí)、結(jié)算依據(jù)。

第四章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌集

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸹I集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員應(yīng)按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，政府按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

第十一條 城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每年根據(jù)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、居民上年度收入水平、基金收支運(yùn)營情況等可作適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門制定，并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

2017年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：

1.城鎮(zhèn)居民中的成人每人繳納210元。

2.農(nóng)村牧區(qū)居民中的成人每人繳納170元。

3.城鄉(xiāng)居民中的學(xué)生、兒童每人繳納120元。

第十二條 困難群體具體補(bǔ)助辦法

(一)享受最低生活保障的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分降低60元，降低部分由民政醫(yī)療救助資金補(bǔ)助。

(二)建檔立卡精準(zhǔn)扶貧對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分降低60元，降低部分由財(cái)政給予補(bǔ)貼。

(三)特困人員、孤殘兒童參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分全免，由民政醫(yī)療救助資金給予全額資助。

第五章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇

第十三條 市人民政府根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，適時(shí)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平作相應(yīng)調(diào)整。

第十四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額包括：普通門診統(tǒng)籌支付、門診特慢病統(tǒng)籌支付、住院統(tǒng)籌支付、靶向用藥統(tǒng)籌支付，一個(gè)參保年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額為25萬元。其中住院費(fèi)用超過3萬元的，先由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，屬于政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分，由商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)按一定比例賠付，其中的困難群體(指城鄉(xiāng)居民享受低保對(duì)象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對(duì)象)剩余的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分，再由民政醫(yī)療救助資金按規(guī)定比例給予救助，屬于困難群體還有未報(bào)銷的個(gè)人自負(fù)部分由政府設(shè)立的大病醫(yī)療補(bǔ)助基金適當(dāng)補(bǔ)助。

第十五條 普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)普通門診統(tǒng)籌基金主要用于在市內(nèi)蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、嘎查(村)衛(wèi)生室就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)立普通門診報(bào)銷。普通門診支出從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出。

(二)普通門診報(bào)銷設(shè)立年度累計(jì)支付封頂線120元。

蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院按60%比例報(bào)銷，嘎查村衛(wèi)生室按70%比例報(bào)銷。

(三)對(duì)符合規(guī)定的門診診療，蘇木(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院每次可收取10元的一般診療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付8元，患者個(gè)人自負(fù)2元;嘎查(村)衛(wèi)生室可收取8元，統(tǒng)籌基金支付6元，患者個(gè)人自負(fù)2元。一般診療費(fèi)包括一次性材料費(fèi)、診斷費(fèi)等。

第十六條 門診特慢病待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一)門診特慢病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，由統(tǒng)籌基金按比例進(jìn)行支付，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店購藥的統(tǒng)籌基金不予支付。

(二)門診特慢病的用藥范圍參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病管理辦法執(zhí)行，病種可根據(jù)實(shí)際情況作適時(shí)調(diào)整。

(三)門診特慢病實(shí)行起付線和最高支付限額制度。在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或購藥的，報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上降低10%，再按相應(yīng)的比例進(jìn)行報(bào)銷(具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)見附表)。對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對(duì)象中的患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室門診就診的合規(guī)費(fèi)用，按80%的比例給予報(bào)銷。

(四)符合門診特慢病病種的患者，實(shí)行申報(bào)認(rèn)定制。申報(bào)時(shí)須持本人社會(huì)保障卡、身份證復(fù)印件、二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病情診斷書、化驗(yàn)和檢查報(bào)告單或病歷復(fù)印件到所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)認(rèn)定符合病種條件的，在信息系統(tǒng)標(biāo)識(shí)后，方可享受門診慢性病待遇，否則不予享受門診特慢病報(bào)銷政策。

(五)普通疾病門診每次處方量實(shí)行總額控制付費(fèi)制度，原則上口服藥不得超過7日量，輸液不得超過7日量，中草藥一次診療不得超過7日量。

第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一) 住院起付標(biāo)準(zhǔn)：

單位:元

轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)醫(yī)院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付5%，區(qū)外個(gè)人自付10%。一個(gè)參保年度內(nèi)三級(jí)醫(yī)院二次住院起付線降低100元，依次降低但不低于300元。轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為高一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧對(duì)象、重度殘疾(1-2級(jí))中的參保患者，起付線降低50%，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

2.在中、蒙醫(yī)類醫(yī)院住院的，且使用蒙醫(yī)、中醫(yī)有關(guān)的診療項(xiàng)目、成藥、蒙藥、中藥醫(yī)院制劑、蒙藥中藥飲片及中蒙醫(yī)方面的治療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例在原基礎(chǔ)上提高15個(gè)百分點(diǎn)。

以上所有最終實(shí)際報(bào)銷比例不得超過95%。

(二)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指在剔除各種政策規(guī)定的全自費(fèi)費(fèi)用、限價(jià)材料的超限費(fèi)用、超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、個(gè)人先行自付的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院自付等項(xiàng)目之后的部分。

(三)具體政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例見下表：

(四)長期異地居住和異地安置的人員實(shí)行異地就醫(yī)備案制，在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按照我市同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷政策執(zhí)行。

第十八條 參保城鄉(xiāng)居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付范圍按住院政策給予報(bào)銷。

第十九條 根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見》(內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕102號(hào))文件精神，大病保險(xiǎn)基金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金直接劃轉(zhuǎn)到中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，2017年度大病保險(xiǎn)基金按人均15元籌集，以后年度根據(jù)運(yùn)行情況可適時(shí)調(diào)整。商業(yè)保險(xiǎn)公司盈利率控制在5%以內(nèi)，當(dāng)年結(jié)余保費(fèi)全部轉(zhuǎn)入下年度大病保險(xiǎn)保費(fèi)，沖抵下年度大病保險(xiǎn)保費(fèi)劃撥，全年超支10%以內(nèi)的由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司自行承擔(dān);超支超過10%以上的部分由中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)�；鸶鞒袚�(dān)50%。具體報(bào)銷辦法見下：

1.3萬元以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后屬于政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分由商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例賠付。對(duì)于醫(yī)療救助對(duì)象和建檔立卡的精準(zhǔn)扶貧戶患者報(bào)銷比例提高5%。

2.3萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)部分商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。

3.自治區(qū)列入報(bào)銷范圍的靶向用藥，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷35%，商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付35%。

針對(duì)超出合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以外的個(gè)人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，參保人員也可自愿參加保險(xiǎn)公司針對(duì)自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用開設(shè)的相關(guān)險(xiǎn)種，進(jìn)一步減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

第六章 醫(yī)療管理

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄按照國家、自治區(qū)規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

第二十一條 住院醫(yī)療中使用藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍中屬于甲類的費(fèi)用全額納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按規(guī)定的比例支付。使用藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍中屬于乙類的，個(gè)人需先自付10%;特殊檢查、特殊治療費(fèi)、特殊材料(植入物)個(gè)人需先自付20%，再按照規(guī)定的比例支付。

第二十二條 參保居民住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按照自治區(qū)發(fā)改委規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理和參保人員就醫(yī)管理辦法等，由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生、食藥等部門另行制定。

第二十四條 參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸩挥柚Ц叮�

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)之外的醫(yī)療費(fèi)用;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)在境外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的;

(六)國家和自治區(qū)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

第二十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)管理實(shí)行分級(jí)診療制度，合理控制轉(zhuǎn)院率，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù);二級(jí)及縣級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者，提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)。

第二十六條 推行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)按病種(病組)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和激勵(lì)約束機(jī)制，增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長的約束作用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。

第二十七條 建立健全醫(yī)保醫(yī)師制度。為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，通過實(shí)行住院醫(yī)保醫(yī)生登記備案、編碼管理、積分管理等措施，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

第二十八條 按照“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸”的原則，將參保、交費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、基金管理、醫(yī)療動(dòng)態(tài)監(jiān)管等融為一體，結(jié)合基層人力資源社會(huì)保障綜合服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)要覆蓋全市、旗縣市區(qū)、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦)、嘎查村(社區(qū))的管理服務(wù)體系。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與商業(yè)大病保險(xiǎn)、民政醫(yī)療救助、重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等信息管理平臺(tái)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源數(shù)據(jù)共享、關(guān)系接續(xù)順暢、就醫(yī)結(jié)算實(shí)時(shí)、監(jiān)管服務(wù)高效的信息系統(tǒng)管理運(yùn)營模式，為群眾提供高效便捷服務(wù)。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)購藥逐步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡結(jié)算制度，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店通過社會(huì)保障卡實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算“一站式”服務(wù)。

第七章 監(jiān)督管理

第三十條 人力資源社會(huì)保障部門要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)，會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門，按照各自職責(zé)，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖褂霉芾砑訌�(qiáng)監(jiān)督、檢查。

第三十一條 各旗縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬倪\(yùn)營、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理工作。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期、不定期要對(duì)各旗縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、工作監(jiān)督和目標(biāo)考核。

第三十二條 市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)匯報(bào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖罩褂们闆r。

第三十三條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立舉報(bào)投訴制度，設(shè)立舉報(bào)投訴電話和信箱，按制度嚴(yán)肅查處各類違規(guī)行為。

第三十四條 人力資源社會(huì)保障部門及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)謀取私利，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金損失的，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟(jì)、刑事責(zé)任。

第三十五條 參保人員有違規(guī)違法行為的，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有違規(guī)違法行為的，由人力資源社會(huì)保障部門按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第三十七條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對(duì)人力資源社會(huì)保障部門的具體行政行為不服的，可依法向其上級(jí)機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議或直接提起行政訴訟，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦行為有異議的，可以向其上級(jí)人力資源社會(huì)保障部門投訴。

第八章 附 則

第三十八條 本辦法自2017年4月1日起施行。本市以前制定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療政策與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。