江西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策已經出臺，具體細則如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
江西省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
贛府發(fā)〔2016〕28號
各市、縣(區(qū))人民政府，省政府各部門：
根據《*關于全面深化改革若干重大問題的決定》(中發(fā)〔2013〕9號)、《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《中共江西省委貫徹落實〈*關于全面深化改革若干重大問題的決定〉的實施意見》(贛發(fā)〔2013〕18號)精神，結合我省實際，現就整合建立全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出以下實施意見：
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。 落實黨中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度、經辦管理資源，統一醫(yī)療保障管理體制，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統一的居民基本醫(yī)療保險制度。
(二)基本原則。 堅持統籌安排、頂層設計，強化體制制度的系統性、整體性和協調性;堅持統籌城鄉(xiāng)、普惠共濟、公平享有;堅持政府、社會、個人分擔，權利義務對等;堅持以收定支、收支平衡、略有結余;堅持醫(yī)療保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應;堅持統籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低。
二、整合制度政策
(一)統一覆蓋范圍。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當地規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全省城鄉(xiāng)居民實行統一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全日制普通高校和中等職業(yè)學校以學校為單位組織在校學生參保;其他居民(含中小學生)所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民參保并代征代繳個人繳費。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
(二)統一籌資政策。 堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。全省城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統一的基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、城鎮(zhèn)重度殘疾的學生和兒童、城鎮(zhèn)喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由財政全額補助。高校大學生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分根據高校隸屬關系由同級財政全額負擔。
完善籌資動態(tài)調整機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(三)統一保障待遇。 均衡城鄉(xiāng)保障待遇，統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據我省經濟發(fā)展水平、籌資能力和國家政策變化，建立籌資與保障待遇動態(tài)調整機制。
1.門診醫(yī)療待遇。逐步提高門診保障水平，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統籌制度。門診統籌不設起付線，政策范圍內門診報銷比例穩(wěn)定在50%左右(其中一級及一級以下醫(yī)療機構65%左右)，繼續(xù)實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費政策。建立門診特殊慢性病制度，統一門診特殊慢性病病種和保障水平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統籌的具體辦法由省人社廳會同省財政廳、省衛(wèi)生計生委另行制定。
2.住院醫(yī)療待遇。
起付標準：一級醫(yī)療機構100元,二級醫(yī)療機構400元,三級醫(yī)療機構600元,特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人口在一級、二級定點醫(yī)療機構住院不設起付線;
報銷比例：一級醫(yī)療機構90%，二級醫(yī)療機構80%，三級醫(yī)療機構60%;
年度內醫(yī)�；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~10萬元。
按規(guī)定辦理異地安置手續(xù)的統籌地區(qū)外住院醫(yī)療，執(zhí)行統籌地區(qū)內住院醫(yī)療待遇標準。
3.生育醫(yī)療待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療待遇，參保人員住院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統籌基金支付，符合規(guī)定的產前檢查費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統籌支付。
(四)統一醫(yī)保目錄。 按照國家醫(yī)保目錄管理有關規(guī)定，統一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理”的要求，完善醫(yī)保目錄管理辦法，建立醫(yī)療保險支付標準監(jiān)管機制。
(五)統一定點管理。 統一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區(qū)人力資源社會保障部門負責定點機構的準入、退出和監(jiān)管，省人社廳負責制定定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區(qū)域外的省、市級定點機構的指導與監(jiān)督。
(六)統一基金管理。 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂恪艄芾�，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制，基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。
建立基金內部審計和外部監(jiān)督制度，實行基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
(七)統一統籌層次。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行設區(qū)市級統籌制度，條件成熟的設區(qū)市實行基金統收統支管理，暫不具備基金統收統支條件的設區(qū)市可實行市級風險調劑金制度。根據統籌地區(qū)內各縣(市、區(qū))的經濟發(fā)展和醫(yī)療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。
(八)統一大病保障機制。 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員同時參加城鄉(xiāng)居民大病保險。統一全省城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇水平，在現有政策基礎上，統一全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療免費救治制度。按照《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)要求，建立統一的大病保險委托承辦招投標管理、基金運行監(jiān)督和績效考核辦法。
三、理順管理體制
(一)整合管理職能。 整合各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療管理職責，統一由人力資源社會保障部門管理。
(二)整合經辦機構。 按照“人隨事走，編隨人走”原則，整合省、市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理資源，將各級衛(wèi)生計生部門負責的新農合經辦機構、編制、人員、檔案和辦公設備等成建制歸口，統一移交各級人力資源社會保障部門管理，實行基本醫(yī)療保險統一管理、統一經辦、統一醫(yī)療保險經辦機構名稱和能力建設標準。
(三)完善服務體系。 建立健全省、市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)統籌城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險服務體系，按照全民參保要求、參保人員規(guī)模和就醫(yī)保障需求，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險服務目標、服務方式、服務內容、服務網點、服務條件、服務標準，優(yōu)化規(guī)范醫(yī)療保險服務流程，加強醫(yī)療保險服務能力建設，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和社區(qū)、行政村服務網絡建設，增強服務功能，提升服務水平。加強醫(yī)療保險經辦服務監(jiān)督管理，健全醫(yī)療保險經辦服務績效評估和目標責任考核。
(四)創(chuàng)新經辦管理。 鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保的經辦服務，激發(fā)經辦活力。
四、提升服務效能
(一)完善信息系統。 實行全省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務“一卡通”。整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息資源，加快建設省、市、縣(區(qū))三級醫(yī)療保險信息數據平臺，并與省、市、縣(區(qū))人口健康信息平臺實現互聯互通。將醫(yī)療保險信息系統延伸到基層醫(yī)療保險服務平臺和定點醫(yī)藥機構，實現醫(yī)療保險省內異地就醫(yī)即時結算，加快推進全國異地就醫(yī)聯網結算。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度銜接，將大病保險、醫(yī)療救助納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺建設，實行“一站式”同步結算。強化信息安全和患者信息隱私保護。通過統一發(fā)放使用社會保障卡，實現城鄉(xiāng)居民參保繳費、信息查詢、費用結算、醫(yī)療救助“一人一卡，一卡通用”目標。
(二)完善支付方式。 系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持參保居民與基層醫(yī)療機構及全科醫(yī)師開展簽約服務，簽約服務費用主要由醫(yī)�；稹⒑灱s居民付費和基本公共衛(wèi)生服務經費等渠道解決，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫(yī)新秩序。
(三)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。各級醫(yī)保經辦機構要利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
(四)完善經費保障。 健全醫(yī)療保險經辦工作經費保障機制。在維持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農合原有經費項目和資金渠道不變的基礎上，各地要加大財政支持力度，保障工作必要經費。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征繳激勵機制，市縣財政根據《江西省社會保險基金征繳激勵約束機制實施辦法(暫行)》(贛財社〔2014〕44號)規(guī)定，結合當地財力狀況和醫(yī)療保險工作開展情況確定。
五、精心組織實施，確保整合工作平穩(wěn)推進
(一)加強組織領導。 各級政府要充分認識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌工作作為貫徹黨中央、國務院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領導，明確任務分工，落實責任。成立由省政府分管副省長任組長的省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協調小組，負責醫(yī)療保險制度、體制、政策、管理、經辦整合工作的組織推動和協調指導，省政府分管副秘書長和省人社廳、省衛(wèi)生計生委主要負責同志任副組長，省委宣傳部、省發(fā)改委、省人社廳、省編辦、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省審計廳、省公安廳、省教育廳、省民政廳、江西保監(jiān)局等部門負責同志為成員，協調小組辦公室設在省人社廳。各市、縣(區(qū))政府要按照本意見要求，成立相應的協調機制，制定整合制度、整合機構、統一管理的具體實施方案和有效措施，精心組織，明確責任，抓好落實，確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有序推進。
(二)落實責任分工。 按照職能分工，在省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協調小組的統一領導下，省人社廳負責全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的組織實施、政策制定、經辦服務、督促指導和宣傳培訓;省、市、縣機構編制委員會辦公室負責本級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作;省委宣傳部配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的宣傳工作，通過正面宣傳，營造良好的社會輿論氛圍;省發(fā)改委負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃;省財政廳負責完善基金財務會計制度，研究新農合基金移交監(jiān)督管理辦法和統一的財政補助政策，并按政策落實財政補助資金，督促各地做好管理和經辦工作的經費保障;省衛(wèi)生計生委負責指導各級衛(wèi)生計生部門做好相關的新農合職能、經辦機構、人員、基金等移交工作，參與做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策制定、調整及宣傳引導工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務;省審計廳負責指導各級審計部門做好新農合基金和各類資產移交的審計工作;省公安廳負責定期提供全省城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口信息，會同相關部門依法查處醫(yī)療保險欺詐騙保行為;省教育廳負責定期提供全省全日制普通高校和中等職業(yè)學校學生入學和畢業(yè)等信息，督促學校協助做好學生參保登記工作;省民政廳負責督促市、縣(區(qū))民政部門定期向同級基本醫(yī)療保險經辦機構提供特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協助做好困難群體參保及醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險制度銜接工作;江西保監(jiān)局負責對參與經辦服務的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為監(jiān)管。各地、各有關部門要按照本意見和實施方案要求，明確責任，加強配合，共同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作。各市、縣(區(qū))人民政府及有關部門，負責指導各街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)、村委會做好轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保組織和政策宣傳工作。
(三)平穩(wěn)有序推進。 各設區(qū)市要在2017年8月底前全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等歸口整合工作，2017年10月底前出臺整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施辦法。各地、各有關部門要妥善研究處理好體制、制度并軌期間的情況，針對整合過程中可能出現的問題制定應急處置預案，確保管理和經辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響;要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
本《實施意見》印發(fā)后，各地、各部門不得再另行出臺與本《實施意見》精神不一致的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策。在整合工作完成前，各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦機構人員編制暫行凍結，除正�；鹬Ц逗娃k公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉移財產，突擊支付基金和突擊花錢。已經實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的地區(qū)，要按照本《實施意見》精神，進一步完善政策和管理措施。
江西省人民政府
2017年6月20日
延伸閱讀：南昌調整居民醫(yī)保住院起付標準
15日，記者從南昌市政府獲悉，南昌印發(fā)了《關于調整和明確我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策有關問題的通知》，要求調整和明確南昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標準，一級醫(yī)療機構調整為100元。
此外，增加城鄉(xiāng)居民異地安置規(guī)定，具體為異地安置指在統籌地區(qū)以外長期居住的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，包含在統籌地區(qū)以外居住6個月以上(長期居住地居委會、村委會出具證明材料);投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女，確定需要在外地居住6個月以上(長期居住地居委會、村委會出具證明材料;親屬關系證明材料);參保學生在外地就讀、實習、見習超過6個月(所在學校出具證明材料);跟隨企業(yè)外派勞務人員異地居住的未就業(yè)家屬，時間超過6個月以上(所在單位出具證明材料)。以上情況的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人應向其參保地經辦機構提出異地安置申請，填寫《基本醫(yī)療保險異地安置申請表》，并選擇1~3家不同等級居住地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，經在參保地經辦機構登記備案，參保人員在備案后的異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費按規(guī)定予以報銷。
