各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局，臨港經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、財政局：
為進一步完善我市居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）文件精神，結(jié)合我市實際，并經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就開展宜賓市城鄉(xiāng)居民大病保險工作有關(guān)事項通知如下：
一、總體要求
居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。開展大病保險工作應(yīng)堅持以下原則:
（一）堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。
（二）堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定，組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在控制醫(yī)療費用等方面的積極作用和專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和運行質(zhì)量。
（三）堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
（四）堅持保障基本，傾斜大病。提高城鄉(xiāng)特殊困難群體大病保險報銷比例。
（五）堅持市級統(tǒng)籌，規(guī)范運作。大病保險資金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織實施，保險資金獨立核算。
（六）堅持“一站”服務(wù)，提升效率。做好居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助之間的銜接，并按居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、精準(zhǔn)扶貧醫(yī)療救助先后順序報銷。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極協(xié)助大病保險承辦機構(gòu)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險承辦機構(gòu)及時掌握大病患者診療情況開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；在市內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)同步進行“一站式”即時結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。
二、籌資機制
（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平，大病保險保障水平等因素確定，2017年大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元?人。今后，可根據(jù)政策運行情況對籌資標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。
（二）資金來源。大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中列支。當(dāng)基金結(jié)余不足時可通過提高居民參�；I資標(biāo)準(zhǔn)來統(tǒng)籌解決。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險保障對象為我市居民基本醫(yī)療保險參保人。
（二）保障范圍�；踞t(yī)療保險應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)費用給予保障。政策范圍內(nèi)費用是指實際發(fā)生的，合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的醫(yī)療費用。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險的一個保單年度內(nèi)，我市參保居民單次或累計需個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到5000元以上的，大病保險承辦機構(gòu)按合同約定的報銷比例對參保居民個人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的政策范圍內(nèi)費用及時給予報銷。今后，可根據(jù)政策運行情況對起付標(biāo)準(zhǔn)作適當(dāng)調(diào)整。
（四）報銷比例。對基本醫(yī)療保險報銷后需個人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分實行分段報銷。具體報銷比例為：
個人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在5000元?30000元的，超出部分按50%報銷；個人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在30000元?60000元的，超出部分按60%報銷；個人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在60000元以上的，超出部分按80%報銷。具體報銷比例以公開招標(biāo)后中標(biāo)結(jié)果為準(zhǔn)。
下列特殊困難群體大病保險報銷比例在中標(biāo)結(jié)果的基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個百分點：
（1）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；
（2）城鄉(xiāng)低收入家庭中的重度殘疾人（持中華人民共和國Ⅰ、Ⅱ級殘疾證）；
（3）納入民政重點優(yōu)撫對象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等；
（4）城鎮(zhèn)“三無人員”（無勞動能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人）；
（5）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象。
（五）精準(zhǔn)扶貧對象按有關(guān)規(guī)定辦理。
四、承辦方式
（一）明確承辦主體。市人力資源和社會保障局通過公開招標(biāo)確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。
（二）規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費100%），控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，其中具體支付比例（或籌資標(biāo)準(zhǔn)）、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進行精細(xì)測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。
（三）加強合同管理。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。大病保險合作期限原則上為2年，超過2年須重新招標(biāo)確定大病保險承辦機構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽。合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得下調(diào)合同約定支付比例。大病保險資金當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時，下一年度不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。
（四）確保穩(wěn)定運行。為切實保障參保人實際受益水平，促進大病保險長期穩(wěn)定運行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。大病保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)�；穑粚嶋H凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)�；�；實際凈賠付率高于100%時，在100%?110%之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。
（五）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，并同時具備以下準(zhǔn)入條件：
1．商業(yè)保險機構(gòu)總公司必須具有開展大病保險業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；
2．在我市已經(jīng)設(shè)立分支機構(gòu)；
3．配備熟悉我市醫(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
4．日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近三年來未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；
5．同一保險集團公司在一個統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家，符合國家和省出臺的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。
（六）加強資金管理。大病保險承辦機構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。承辦機構(gòu)應(yīng)對大病保險資金單獨建賬進行明細(xì)核算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在公開招標(biāo)結(jié)束后30日內(nèi)將大病保險資金按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)。
五、監(jiān)督管理
（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。大病保險承辦機構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的，五年內(nèi)不得在市內(nèi)參與大病保險投標(biāo)活動。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象；要督促、考核大病保險承辦機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，并對違約行為及時處理。
（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用的控制。相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過大病保險承辦機構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用按10%?20%給予獎勵，獎勵資金渠道按財政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。人力資源和社會保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。
六、工作要求
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)密實施。各縣（區(qū)）要充分認(rèn)識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，穩(wěn)妥推進。
（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強協(xié)作。承保機構(gòu)要配備專門人員與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公，聯(lián)合開展醫(yī)保業(yè)務(wù)巡查、監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)要自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承保機構(gòu)的日常檢查，并按要求提供相關(guān)資料備查。
（三）強化宣傳，注重引導(dǎo)。各縣（區(qū)）要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。
宜賓市人力資源和社會保障局宜賓市財政局
2015年12月1日
