根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》(保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號)和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案>的通知(湘政辦發(fā)[2015]92號)以及邵陽市人民政府辦公室《關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》(市政辦發(fā)[2015]54號)和邵陽市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)<邵陽市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則>的通知》(邵醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號)等文件規(guī)定，為了更快、更好地滿足大病參�；颊呒皶r快捷地報銷大病所發(fā)生的醫(yī)療費用，使大病患者能夠及時得到補償，為簡化操作流程、規(guī)范操作行為，擬按下列相關(guān)流程實施。
一、結(jié)算方式：
本地協(xié)議醫(yī)院按月或季度與保險公司進(jìn)行大病保險費用結(jié)算，經(jīng)保險公司初審、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審后由保險公司直接兌付，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予墊付;中心報帳且達(dá)到大病補償標(biāo)準(zhǔn)的參保患者，經(jīng)保險公司初審、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審后由保險公司直接支付。
二、城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)市外暫不實行異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，待省醫(yī)保局確定后再另行通知;各縣轉(zhuǎn)市級醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，由市級醫(yī)院直接與保險公司結(jié)算。
三、結(jié)算流程：
1、2015年已申報且達(dá)到大病補償范圍的費用報銷：
由各縣(市、區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)提供的2015年達(dá)到大病二次補償標(biāo)準(zhǔn)的人員名單逐一進(jìn)行核算(操作流程：進(jìn)入城鎮(zhèn)居民子系統(tǒng)---居民中心報賬---城居二次補償---選擇住院次數(shù)---計算---保存)，核算完成后進(jìn)行三級公示并通知達(dá)到大病補償標(biāo)準(zhǔn)人員攜帶身份證、醫(yī)�？�(證)原件(委托代辦的必須同時提供代辦人身份證原件)、低保困難群眾需提供相關(guān)證件或證明原件于2017年4月11日后到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行報銷，并于4月30日前完成。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)大病患者所提供的報帳相關(guān)資料分別打印結(jié)算單(進(jìn)入城鎮(zhèn)居民子系統(tǒng)---居民中心報賬---城居二次報帳查詢---打印結(jié)算單)。
2、2017年參保人辦理大病保險補償需提供的資料：
A、身份證、醫(yī)保卡(證)原件，委托代辦的必須同時提供代辦人身份證原件;
B、基本醫(yī)療補償結(jié)算單原件或復(fù)印件;
C、基本醫(yī)療結(jié)報單位蓋章認(rèn)可的住院發(fā)票復(fù)印件;
D、基本醫(yī)療結(jié)報單位蓋章認(rèn)可的費用清單和診斷證明或出院小結(jié)復(fù)印件;
E、低保困難群眾需提供相關(guān)證件或證明原件;
F、縣級醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)的轉(zhuǎn)診審批表。
3、2017年本地協(xié)議醫(yī)院與保險公司結(jié)算大病保險需提供的資料：
A、身份證、醫(yī)�？�(證)復(fù)印件;
B、基本醫(yī)療補償結(jié)算單原件或復(fù)印件;
C、基本醫(yī)療結(jié)報單位蓋章認(rèn)可的住院發(fā)票復(fù)印件;
D、基本醫(yī)療結(jié)報單位蓋章認(rèn)可的費用清單和診斷證明或出院小結(jié)復(fù)印件;
4、2017年1--3月已申報且達(dá)到大病補償范圍的費用報銷：
由各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與保險公司共同收集2017年大病保險補償需提供的資料按2015年操作流程實施，由保險公司直接補償。
2017年1-3月未達(dá)到大病補償標(biāo)準(zhǔn)的由創(chuàng)智公司從后臺直接維護(hù)到系統(tǒng)中累計計算。
5、2017年3月以后達(dá)到大病補償范圍的費用報銷：
A、在本地協(xié)議醫(yī)院住院的居民大病補償與基本醫(yī)療同時在醫(yī)院直接結(jié)算，再由醫(yī)院與保險公司結(jié)算(醫(yī)院結(jié)算---醫(yī)院提供相關(guān)資料---保險公司初審---醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審---保險公司兌付)。
B、中心報帳：參保人達(dá)到大病補償標(biāo)準(zhǔn)的需同時提供基本醫(yī)療與大病補償報帳所需資料(報帳流程：基本醫(yī)療結(jié)算---打印結(jié)算單---保險公司初審大病費用---醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)審---保險公司兌付)。
