新農(nóng)合支付方式改革新政策及新方案【全文】解讀

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新農(nóng)合支付方式改革該如何發(fā)力

近日,國家衛(wèi)生計生委舉行新農(nóng)合支付方式改革進展媒體溝通會,江蘇省東海縣、河南省息縣、山西省清徐縣、云南省祥云縣的代表在會上介紹了各自改革的進展和經(jīng)驗。這4個地方根據(jù)自身經(jīng)濟社會發(fā)展水平,選取不同的支付方式,解決過度檢查、過度用藥的難題。

合理制定付費標準

確保醫(yī)療機構(gòu)改革積極性

新農(nóng)合保障制度釋放了醫(yī)療需求,醫(yī)療機構(gòu)門診住院人次不斷增加,原有按項目付費的不足逐漸凸顯。如何確定合理的付費標準,是各地新農(nóng)合管理部門面臨的難題。

江蘇省東海縣衛(wèi)生計生委副主任陸學親表示,東海縣自2012年開始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點“鄉(xiāng)村兩級門診總額預付制度,住院實行按疾病分組床日付費”的混合支付方式改革,2013年在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)全面實施。東?h首先抽取醫(yī)院信息系統(tǒng)中住院患者病歷,統(tǒng)計分析診療數(shù)據(jù),組織醫(yī)療專家討論治療的合理性,分析和剔除不合理收費部分;在嚴格測算的基礎上,制定新農(nóng)合認定的各級(類)醫(yī)院、各類疾病和各時間段的每日付費標準。隨著醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和業(yè)務內(nèi)容的擴展,該縣對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)進行了修正和調(diào)整,使付費標準漸趨合理。

河南省息縣在推進實施臨床路徑下按病種、病情分類綜合支付過程中,一直堅持合理分組、談判支付費用。息縣衛(wèi)生計生委新農(nóng)合管理辦公室主任李煜介紹,該縣根據(jù)每個病種的臨床表現(xiàn)輕重,制定A、B、C三組路徑:A組針對臨床表現(xiàn)單一的疾病,患者比例要達到70%以上;B組針對有較嚴重合并癥的疾病,患者比例控制在20%以內(nèi);C組針對病情非常復雜或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的疾病,患者比例控制在10%以內(nèi)。各病種A組、B組醫(yī)療費用實行定額管理,C組實行按項目付費。

“縣新農(nóng)合管理辦公室與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)與內(nèi)部科室之間進行談判確定付費標準,簽訂實施協(xié)議,并及時向社會公開!崩铎险f。

瞄準三方共贏

形成分級診療就醫(yī)格局

云南省祥云縣衛(wèi)生計生局副局長楊曦麗介紹,該縣人民醫(yī)院從開始實行DRGs(疾病診斷相關分組)支付方式,新農(nóng)合患者次均費用上漲幅度減小,實際補償費用增幅有所提高,實際補償比逐年提升,參合群眾住院費用負擔有所減輕。同時,實施DRGs后,新農(nóng)合支持醫(yī)院新技術、新項目的開展,把更多的外轉(zhuǎn)患者留在縣內(nèi)治療,住院轉(zhuǎn)診率由2013年的26%下降至4月的13.8%,極大地減輕了基金壓力。

,山西省清徐縣開始實施按病種付費的分級診療制度,規(guī)定縣級醫(yī)院按病種最高限額付費,鄉(xiāng)級衛(wèi)生院按最高限額的80%付費,對實施的分級診療病種取消起付線,提高補償比例。該縣新農(nóng)合管理中心印制了500余份分級診療實施辦法和流程圖發(fā)放到全縣定點醫(yī)療機構(gòu),提高群眾對分級診療工作的理解和認識。該縣新農(nóng)合管理中心主任張振剛介紹,全縣已初步形成“小病在鄉(xiāng)村,大病進醫(yī)院,康復回鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的就醫(yī)格局。

提高改革覆蓋率

多部門應參與其中

隨著醫(yī)改深入,各級政府和衛(wèi)生計生行政部門逐步認識到新農(nóng)合支付方式改革的重要性,并與縣級公立醫(yī)院改革相結(jié)合,將之作為推進縣級公立醫(yī)院改革運行機制轉(zhuǎn)變的重要推動力。截至2013年年底,全國93.41%的縣(市、區(qū))開展了此項改革,其中門診支付改革開展率為78%,住院支付改革開展率為87%,門診和住院同時開展支付改革的縣(市、區(qū))覆蓋率為71%。

“各地選擇的支付方式各有特色,但也普遍存在醫(yī)療機構(gòu)、病種覆蓋率低的問題。”會上,國家新農(nóng)合專家指導組副組長王祿生表示,支付方式主要包括按總額預付、按單元付費、按病種付費3大類,又可細分為門診總額預付、按疾病分組床日付費、單病種分組付費等9種方式!靶罗r(nóng)合支付方式改革強調(diào)因地制宜,也強調(diào)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、病種全覆蓋,從而防范醫(yī)療機構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為,有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用!

王祿生表示,新農(nóng)合支付方式改革涉及醫(yī)院績效管理、藥品使用、物價調(diào)整等諸多因素,要讓改革更為順暢,衛(wèi)生計生、人社、財政、物價等部門都應參與其中

加快推進復合型支付方式改革

新農(nóng)合工作分別從進一步提高籌資標準和保障水平;完善大病保險機制,助力健康扶貧;改革支付方式,控制醫(yī)療費用不合理增長;穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作以及加強監(jiān)管,保障基金安全五方面進行了部署。

其中,《通知》指出,要加快推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費等復合型支付方式改革,擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)的覆蓋面。從藥品通用名稱入手,探索制訂新農(nóng)合藥品支付標準,協(xié)同推進藥品價格改革,改善定點醫(yī)療機構(gòu)和參合(保)患者用藥行為。選擇疾病負擔重、社會影響大、治療效果確切、診療路徑清晰的兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病等重大疾病,實行按病種付費,結(jié)合臨床路徑管理,逐步擴大按病種付費對大病病種的覆蓋面,充分發(fā)揮支付方式改革對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用和對醫(yī)療費用的控制作用。完善針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化支付政策,支持參合(保)居民與基層醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務,推進分級診療制度建設。

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