近日,不少江門市民的微信朋友圈都傳出了這樣一條消息:“江門市民每月40元定點醫(yī)保,到年底就全部清零,全國只有江門有此怪政策!”市人社局回應稱,門診統(tǒng)籌報銷限額不能跨年度使用并非江門獨有的“怪政策”,質(zhì)疑聲音中提到的40元是普通病門診選非基層的月度限額,醫(yī)療保險本質(zhì)是保險,如每個參保人都將個人社保年內(nèi)未使用的門診最高支付限額累積到下一年使用的話,這已經(jīng)失去了社;鸹ブ矟囊饬x。
其他地方醫(yī)保也是這樣
針對近日一些市民微信朋友圈傳的“40元定點醫(yī)保年底清零怪政策”,市人社局解釋稱,目前,江門職工醫(yī)保包括4個部分,分別為住院報銷、普通病門診報銷、特殊病門診報銷和社?▊人賬戶。其中,住院報銷年度最高限額是60萬元;普通病門診選基層或非基層定點的,每年分別最高可報銷600元、480元;特殊病門診如糖尿病、高血壓病人的每月限額350元;退休人員的社?▊人賬戶每月劃入84.28元。而質(zhì)疑聲中所提到的40元,只是普通病門診選非基層的月度限額,目前除社?▊人賬戶以外,其他額度都是醫(yī)保報銷的最高額度。
“門診的最高支付限額好像車險的賠付額度,如果當年不出險,賠付額度也是不能累積到下一年的,F(xiàn)在全國各地大部分地方都是按照國家的指導意見設立門診報銷政策,都不能跨年度使用,并非江門獨有的‘怪政策’。”該局相關負責人解釋稱。
醫(yī)保制度在于互助共濟
市人社局相關負責人表示,醫(yī)療保險不是福利,不是補貼,其本質(zhì)是保險,目的是為了互助共濟。“醫(yī)療保險制度是利用多數(shù)沒有看病的人繳費,來滿足少數(shù)人治病的需要。即使是為了滿足少數(shù)人治病的需要,若不設定少數(shù)人在普通門診看病時的年度最高支付限額,會導致醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付風險,這就是設定‘年度最高支付限額’的原因!
換句話說,如果每個參保人都將個人社保年內(nèi)未用的門診最高支付限額累積到下一年使用,這就失去了社;鸹ブ矟囊饬x!暗侥莻時候,每個參保人的普通門診年度最高支付限額必然大幅下降;少數(shù)參保人看病時,也不能按照目前的限額來報銷了!痹撠撠熑吮硎。
話你知
可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用但不能跨年使用
每年10月至12月,江門市職工醫(yī)保參保人應選擇一家個人門診就醫(yī)的門診定點機構。選擇基層醫(yī)療機構作為個人定點門診機構的參保人,每人每月門診統(tǒng)籌累計最高支付限額為50元(年最高支付限額為600元),范圍內(nèi)費用門診統(tǒng)籌基金支付比例為70%。選擇其他醫(yī)療機構的參保人,每人每月門診統(tǒng)籌累計最高支付限額為40元(年最高支付限額為480元),范圍內(nèi)費用門診統(tǒng)籌基金支付比例為50%。
需要注意的是,當月累計未達到最高支付限額,可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用,但不能跨年使用。