第一條 按照國家和區(qū)市加快推進醫(yī)療保險制度建設(shè)要求，為進一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病管理工作，根據(jù)《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的意見的通知》規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的門診大病是指短期內(nèi)不能治愈、需長期或終身在門診治療、醫(yī)療費用較高、需統(tǒng)籌基金給予補助的疾病。
第三條 門診大病病種
根據(jù)籌資水平和保障能力，銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病暫定為十五個種類：冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、慢性病毒性肝炎、慢性腎小球腎炎、慢性腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、再生障礙性貧血和各種惡性腫瘤。
第四條 門診大病申請和辦理
（一）參保職工患冠心病、高血壓、糖尿病和類風濕性關(guān)節(jié)炎四種門診大病，需持二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)疾病診斷證明書及相應的檢查報告、身份證和醫(yī)�？ǎ浇y(tǒng)籌地區(qū)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦填寫門診大病審批表，經(jīng)審批后辦理《門診大病處方本》。
（二）參保職工患上述四種門診大病以外的其他十一種門診大病，需持近期住院病歷首頁復印件或出院證、身份證和醫(yī)保卡，到統(tǒng)籌地區(qū)二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦填寫門診大病審批表，經(jīng)審批后辦理《門診大病處方本》。
（三）審批門診大病的定點醫(yī)療機構(gòu)應當成立由副主任醫(yī)師以上的專家組成門診大病認定專家小組，依據(jù)《銀川市門診大病診斷技術(shù)標準》，定期對申請辦理門診大病的參保職工進行確認（必要時應要求申請人進行體檢）。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦根據(jù)專家小組意見，作出審批結(jié)論，通知申請人，為符合條件的參保職工發(fā)放《門診大病處方本》，并將信息上傳統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
（四）審批門診大病的定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)學專家，應當按照公開、公正、公平原則確認和審批門診大病。對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)審批、確認的門診大病，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應立即終止參保職工享受的門診大病待遇，發(fā)生的費用醫(yī)療保險基金不予支付，違規(guī)審批的參保職工門診大病資格按本辦法規(guī)定程序重新審批確認。
第五條 門診大病就醫(yī)管理
（一）參保職工應當持《門診大病處方本》、醫(yī)�？ê蜕矸葑C，自行選擇1-2家定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診醫(yī)療，被選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)應當與參保職工簽訂《門診大病就診服務協(xié)議》，并將信息上傳到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
（二）參保職工對選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)服務不滿意，需變更就診定點醫(yī)療機構(gòu)的，應在每年12月1日至31日，到重新選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)登記，變更就診機構(gòu)，重新簽訂《門診大病就診服務協(xié)議》，原《門診大病就診服務協(xié)議》自行終止。新選定的定點醫(yī)療機構(gòu)應將信息上傳到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，參保職工從次年1月開始，在新選定的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診大病醫(yī)療。
（三）《門診大病審批表》、《門診大病處方本》、《門診大病就診服務協(xié)議》由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一制作。本辦法實施后新辦和換發(fā)《門診大病處方本》，應貼患者本人近期二寸免冠彩色照片，并加蓋發(fā)本定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦騎縫章。
（四）接診醫(yī)生在接診時，應當核對持《門診大病處方本》患者身份，杜絕冒名頂替。對行動不便患者家屬代購藥品的，應要求代購人提供患者和代購人身份證。
（五）門診大病醫(yī)療應當嚴格按照“因病施治、合理檢查、合理用藥”的原則對癥醫(yī)療。
（六）門診大病診療項目和用藥范圍需符合自治區(qū)《基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍及醫(yī)用耗材支付標準目錄》及《基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》。
（七）定點醫(yī)療機構(gòu)在接診門診大病患者時，應當按照《門診大病處方本》所審批的病種進行診治，不屬于審批病種的治療行為及非醫(yī)保的醫(yī)療費用，不能開具在《門診大病處方本》上，應單另開具處方及檢查治療單。
（八）接診醫(yī)生在開具所需藥品及治療項目時，應當查看并計算《門診大病處方本》前次所開的藥品數(shù)量，如前期所開藥品未使用完，則不得再開處方。
（九）門診大病處方藥量每次最多不能超過4周量（靜脈輸液不超過3天量、中草藥不超過7劑）。不得超量開藥或開具多種具有同一療效的藥品及重復檢查項目。
（十）參保職工因門診大病住院，出院時不得帶與門診大病相關(guān)的藥品。
第六條 參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療符合規(guī)定的門診大病醫(yī)療費用，一個醫(yī)保年度內(nèi)，個人先自付500元，其余部分在統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的，職工個人負擔30%，統(tǒng)籌基金支付70%。
第七條 建立門診大病年度最高支付限額制度。各病種年度醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每年12月底前確定并公布。
第八條 在一個醫(yī)保年度內(nèi)，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的住院和門診大病醫(yī)療費用，應通過大額醫(yī)療費用補助等途徑解決。
第九條 參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費用，個人應負擔的部分由個人帳戶資金或現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金應支付的部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付。違反醫(yī)療保險政策規(guī)定及《醫(yī)療保險服務協(xié)議》發(fā)生的費用不得用醫(yī)療保險基金支付。
第十條 市、縣（市）區(qū)人力資源和社會保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應當建立門診大病日常檢查制度，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)門診大病審批、確認、服務工作的監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)的，除追回已發(fā)生的違規(guī)費用，人力資源和社會保障行政部門可視違規(guī)情節(jié)，暫�；蛉∠撚兄苯迂熑蔚尼t(yī)師的醫(yī)保處方權(quán)，暫�；蛉∠c醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保定點資格；對以欺詐、弄虛作假或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的違法行為，應當依照社會保險法律法規(guī)予以處罰，情節(jié)嚴重的，移送司法機關(guān)處理。
第十一條 門診大病協(xié)議管理和復審換證辦法由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定,報市人力資源和社會保障行政部門審批后實施。
第十二條 門診大病診斷技術(shù)標準、診療項目和用藥范圍，由市人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門另行制定。
第十三條 門診大病病種、診療項目和用藥范圍，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)統(tǒng)籌基金運行情況適時進行調(diào)整。
第十四條異地居住退休人員及公務員異地門診大病醫(yī)療，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 本辦法自2011年7月1日起實施，《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種管理試行意見》同時廢止。原各統(tǒng)籌地區(qū)已出臺的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病政策與本辦法規(guī)定不一致的，按本辦法執(zhí)行�！�
