綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則
第一條為確保本市城鎮(zhèn)居民大病保險的順利實施,根據(jù)《綿陽市城鎮(zhèn)居民大病保險辦法》(綿府發(fā)〔2014〕34號,以下簡稱《辦法》),制定本細則。
第一章基金劃撥
第二條市本級、縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構及所在地財政部門,負責轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民大病保險費的劃撥工作。
第三條城鎮(zhèn)居民大病保險費由參保人員基本醫(yī)療保險關系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構,每年1月15日、3月15日分兩次從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中,按照繳費到賬人數(shù)一次性劃撥當年費用。
市外轉(zhuǎn)入或從其他險種轉(zhuǎn)入的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,由基本醫(yī)療保險關系所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構,在接續(xù)關系當月從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中一次性劃撥當年費用。
第四條醫(yī)保經(jīng)辦機構、財政部門應在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金核算科目中增設購買大病保險支出科目,本科目用于核算利用醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構購買大病保險的支出。
第五條市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和基金運行情況,于每年11月30日前發(fā)布下一年的籌資標準。
第二章參保待遇
第六條普通住院補充報銷。在城鎮(zhèn)居民大病保險的一個保險年度內(nèi),基本醫(yī)療保險報銷后,當年度住院累計需個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過0.8萬元的(每報銷一次后重計起付標準),超過部分按“分段計算,累計支付”原則進行報銷:0.8萬元(含0.8萬元)以上2.8萬元以下按50%報銷,2.8萬元(含2.8萬元)以上4.8萬元以下按60%報銷,4.8萬元(含4.8萬元)以上6.8萬元以下按70%報銷,6.8萬元(含6.8萬元)以上按80%報銷,在一個投保年度內(nèi)累計報銷金額不超過5萬元。具體報銷見下表:
分段報銷金額
報銷比例
0.8萬元(含0.8萬元)以上2.8萬元以下
50%
2.8萬元(含2.8萬元)以上4.8萬元以下
60%
4.8萬元(含4.8萬元)以上6.8萬元以下
70%
6.8萬元(含6.8萬元)以上
80%
第七條大額補充報銷。在城鎮(zhèn)居民大病保險的一個保險年度內(nèi),參保人員當年累計住院基本醫(yī)療保險支付超過最高支付限額的合規(guī)醫(yī)療費用,超過最高支付限額部分按50%報銷。
第八條重特大疾病報銷。參保人員患終末期腎。蚨景Y)、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂20個病種的,在一個有效保險年度內(nèi),按基本醫(yī)療保險按規(guī)定報銷后剩余合規(guī)醫(yī)療費用部分,按50%給予報銷。
市內(nèi)就醫(yī)和履行了異地備案手續(xù)的患者應在定點醫(yī)療機構治療,或在門診特殊重癥疾病定點零售藥店購藥。因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需市外就醫(yī)的患者按規(guī)定辦理審批手續(xù)。重特大疾病的治療方案由綿陽市醫(yī)療保險專家評審委員會確認,報銷項目由醫(yī)保經(jīng)辦機構和承辦商業(yè)保險公司負責審核并向社會公示。
第九條城鎮(zhèn)居民大病保險年度及享受待遇時間與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致.
2015年以后初次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,或中斷參保后又續(xù)保的,其參保后半年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用不納入城鎮(zhèn)居民大病保險支付范圍。
第三章報銷流程
第十條城鎮(zhèn)居民大病保險與城鎮(zhèn)居民大病保險實行同步結算。費用報銷實行“一站式”服務。
在市內(nèi)定點醫(yī)療機構和市外開通即時結算信息系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,應由居民大病保險支付的,由定點醫(yī)療機構先行墊付,參保人員在出院時與定點醫(yī)療機構實行“一單式”即時結算。
在其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的由參保人員現(xiàn)金全額墊付的醫(yī)療費用,參保人員出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構大病保險服務窗口辦理費用報銷手續(xù)。
第十一條城鎮(zhèn)居民大病保險按以下流程進行報銷:
(一)定點醫(yī)療機構墊付的:由定點醫(yī)療機構持居民大病醫(yī)療保險相關資料,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構大病保險服務窗口,由承辦商業(yè)保險公司審核并支付到定點醫(yī)療機構賬戶。
(二)個人現(xiàn)金全額墊付的:參保人持相關資料,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構大病保險服務窗口辦理費用報銷手續(xù),由承辦商業(yè)保險公司審核后賠付到個人銀行賬戶。
第十二條重特大疾病病種治療方案經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審批同意后,方可納入城鎮(zhèn)居民大病保險報銷范圍。
第四章結算管理
第十三條城鎮(zhèn)居民大病保險基金由醫(yī)保經(jīng)辦機構全額籌集后,按本細則第十八條規(guī)定向承辦商業(yè)保險公司撥付費用。
第十四條參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的應由居民大病保險支付的醫(yī)療費用,參保人員和定點醫(yī)療機構即時結算后,由承辦商業(yè)保險公司在每月醫(yī)保結算日后20日內(nèi),向定點醫(yī)療機構及時撥付其墊付的大病保險費用。定點醫(yī)療機構需提交以下資料:
1.定點醫(yī)療機構加蓋公章的醫(yī)療機構在線結算單;
2.定點醫(yī)療機構銀行賬戶信息。
第十五條參保人員在市外開通即時結算信息系統(tǒng)的定點醫(yī)療機構發(fā)生的應由居民大病保險支付的醫(yī)療費用,按照異地就醫(yī)管理辦法有關規(guī)定執(zhí)行。即由異地結算市級賬戶支付后,再由商業(yè)保險公司與異地結算市級賬戶清算。
第十六條由參保人員現(xiàn)金全額墊付的,到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構大病保險服務窗口辦理費用報銷手續(xù),由醫(yī)保經(jīng)辦機構進行審核和基本醫(yī)療保險費用報銷,承辦商業(yè)保險公司自收到審核結果20日內(nèi),向參保人員支付費用。參保人員需提交以下資料:
1.醫(yī)保經(jīng)辦機構加蓋公章的在線結算單;
2.參;颊邆人身份證復印件和銀行賬戶復印件;
3.委托他人辦理的出具參;颊呶凶C明和受托人身份證復印件。
第五章基金管理
第十七條城鎮(zhèn)居民大病保險基金遵循?顚S茫毩⑦\行,以收定支,保本微利的管理原則。
第十八條城鎮(zhèn)居民大病保險基金實行預撥付制度。
每年2月20日和5月20日前,按照當年預計大病醫(yī)保參保人數(shù)計算,分別向承辦保險公司預撥當年基金總額的50%和30%,當年未撥付的20%剩余基金,市本級和各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構于當年12月20日之前全部轉(zhuǎn)入市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構專戶作為市級調(diào)劑金。根據(jù)基金運行情況和考核結果,年終決算由市人力資源和社會保障部門確認后,再予以撥付。
第十九條城鎮(zhèn)居民大病保險基金于次年1月30日前進行年終決算和年度運行分析。
(一)城鎮(zhèn)居民大病保險基金年度結算后,扣除凈賠付總額、運營成本和合理利潤后仍有結余的,返還醫(yī);鸾Y轉(zhuǎn)下一年度使用;基金產(chǎn)生的利息滾存計入城鎮(zhèn)居民大病保險基金。
(二)城鎮(zhèn)居民大病保險基金年度結算后,凈賠付總額和運營成本合計超過當年城鎮(zhèn)居民大病保險基金征繳總額的,超出部分占當年城鎮(zhèn)居民大病保險基金征繳總額的0%-10%之間的虧損金額,由歷年城鎮(zhèn)居民大病保險結余基金分擔50%。超出10%以上的虧損金額,居民大病保險基金不再分擔。
第二十條由市人力資源和社會保障行政部門制定考核辦法,對城鎮(zhèn)居民大病保險經(jīng)營水平和服務質(zhì)量進行考核,考核情況將及時通報并與運營成本核算掛鉤
第六章服務協(xié)議
第二十一條市人力資源和社會保障行政部門與招標確定的商業(yè)保險公司根據(jù)招標內(nèi)容和實施細則簽訂全市居民大病保險的承辦服務協(xié)議,明確各自的權利和義務,協(xié)議有效期為三年。由市本級和各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按標準文本與招標確定的商業(yè)保險公司簽訂所屬轄區(qū)的經(jīng)辦合作協(xié)議,協(xié)議按年度簽訂。
承辦服務協(xié)議內(nèi)容包括:明確保費范圍、期限、標準,保險責任,保險賠付,雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序,基金管理方式、盈虧結算,信息系統(tǒng)建設、宣傳推廣方式,人員配備和隊伍建設,監(jiān)管辦法,統(tǒng)計工作制度,考核指標及違約情形的處理等。
經(jīng)辦合作協(xié)議內(nèi)容:大病保險經(jīng)辦流程、數(shù)據(jù)管理、人員管理、日常監(jiān)管、宣傳配合、違約責任等。
第二十二條各醫(yī)保經(jīng)辦機構與承辦商業(yè)保險公司就經(jīng)辦合作協(xié)議發(fā)生爭議時,由市人力資源和社會保障行政部門調(diào)解,對調(diào)解結果不服的,交由綿陽市仲裁委員會仲裁。
第二十三條市人力資源和社會保障行政部門與承辦商業(yè)保險公司就服務協(xié)議發(fā)生糾紛時,由爭議雙方共同協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可通過法律途徑解決。
第七章信息系統(tǒng)
第二十四條承辦商業(yè)保險公司和市人力資源和社會保障信息中心共同負責城鎮(zhèn)居民大病保險信息系統(tǒng)的建設和維護。
第二十五條信息系統(tǒng)建設和維護費用納入居民大病保險運營成本。
第二十六條城鎮(zhèn)居民大病保險信息系統(tǒng)應基于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和承辦商業(yè)保險公司信息系統(tǒng)進行開發(fā),以雙方信息系統(tǒng)子集的形式存在,系統(tǒng)數(shù)據(jù)雙方共享。
第二十七條城鎮(zhèn)居民大病保險信息系統(tǒng)應實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病保險報銷費用“一單式”結算,即在基本醫(yī)療保險結算的同時進行居民大病保險的結算。
第八章監(jiān)督管理
第二十八條市人力資源和社會保障行政部門對醫(yī)保經(jīng)辦機構和承辦商業(yè)保險公司經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務履行服務協(xié)議和職責職能情況進行監(jiān)督檢查。
第二十九條醫(yī)保經(jīng)辦機構、承辦商業(yè)保險公司、定點醫(yī)療機構和參保人員存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮(zhèn)居民大病保險基金支出的,按照相關法律法規(guī)處理。
第三十條人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理;審計行政部門定期對居民大病保險基金收支和管理情況進行審計。
第九章附則
第三十一條本實施細則自12月27日起執(zhí)行。有效期三年。
第三十二條本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。