溫嶺市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策

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 一、規(guī)定病種門診報銷待遇

1、規(guī)定病種門診補(bǔ)償比例

規(guī)定病種門診醫(yī)療費用按溫嶺市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%,臺州市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%,臺州市外二級及以上(省外限二級公立)社保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)35%的比例報銷。

2、規(guī)定病種門診補(bǔ)償范圍

(1)按住院報銷的病種

①惡性腫瘤放化療;②尿毒癥透析治療:血透限每周不超過3次;腹透每月腹透液限量180升;③重大器官移植術(shù)后門診抗排異治療;④失代償期肝硬化;⑤再生障礙性貧血;⑥慢性精神病;⑦血友病;⑧耐多藥性肺結(jié)核;⑨矽肺病;⑩兒童孤獨癥。

(2)按病種定額補(bǔ)償

①重大器官移植術(shù)后長期門診抗排異治療,可選擇每月定額補(bǔ)償1000元自購抗排異藥品和檢查,也可選擇按住院報銷。

②患苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)患兒,按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)實行定額補(bǔ)償。

(3)提高普通門診封頂線

腦癱、截癱、偏癱訓(xùn)練,聾兒語訓(xùn)、自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練等殘疾人康復(fù)項目,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,糖尿病綜合癥,年度內(nèi)門診封頂限額提高到2400元。

(4)對高血壓、糖尿病患者實行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點免費供藥。

二、規(guī)定病種門診備案辦法

一.下列病種經(jīng)備案后可以獲得規(guī)定病種門診保險待遇:

惡 性腫瘤放化療,再生障礙性貧血,失代償期肝硬化,血友病,兒童孤獨癥,慢性腎功能衰竭透析治療,重大器官移植后抗排異治療,苯丙酮尿癥(10周歲內(nèi)),耐 多藥性肺結(jié)核,慢性精神病,矽肺病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腦癱、截癱、偏癱訓(xùn)練,聾兒語訓(xùn)、自閉癥兒童康復(fù)訓(xùn)練,糖尿病合并心臟、腎臟、眼底、周圍神經(jīng)病變和 足壞疽等綜合癥。

二.備案申請?zhí)峤坏牟牧希?/strong>1. 二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)?漆t(yī)院出具的近期《疾病診斷證明書》:需明確疾病名稱和后續(xù)治療方案;2.近期的出院小結(jié)或病案治療記錄;3.近期有關(guān)檢查、 化驗報告單(含病理報告單)等相關(guān)的確診資料;4.患者身份證原件、醫(yī)?ㄔ、一寸正面近照2張、代辦人身份證原件。

注1:矽肺。罕仨毺峤槐臼÷殬I(yè)病診斷機(jī)構(gòu)發(fā)放的《職業(yè)病診斷鑒定書》。

注2:耐多藥性肺結(jié)核:①必須提供臺州市公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)中心的《疾病診斷證明書》;②定點醫(yī)院僅限溫嶺市第一人民醫(yī)院、臺州市公共衛(wèi)生醫(yī)學(xué)中心。

三、填寫《規(guī)定病種門診治療備案申請表》,并經(jīng)戶籍所在地村(社區(qū))證明并蓋章。

門診專用病歷使用須知

《規(guī)定病種門診專用病歷》是對符合規(guī)定病種診斷標(biāo)準(zhǔn)的參保對象發(fā)放的專用病歷。參保人自發(fā)證之日起享受規(guī)定病種門診報銷待遇。

就診事項:參保人在自己定點的醫(yī)院門診時,需持專用病歷和本人醫(yī)?ā⑸矸葑C實名就診使用。就診時,參保患者應(yīng)要求醫(yī)師在專用病歷上詳細(xì)記錄診治及處方、用法用量等情況,屬于規(guī)定病種門診報銷范圍的醫(yī)療費用可予報銷。

報銷事項:規(guī)定病種患者的特定門診醫(yī)療費用,在本市定點醫(yī)院就診的,在醫(yī)院結(jié)算時直接刷卡報銷;在市外定點醫(yī)院就診的需攜帶相關(guān)材料至市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心辦理報銷手續(xù)。當(dāng)年的規(guī)定病種門診報銷必須在當(dāng)年內(nèi)辦理報銷;超過次年第一季度末的,不予報銷。

規(guī)定病種門診費用報銷材料:門診收據(jù)原件(含項目清單)、詳細(xì)就診記錄的門診病歷、患者身份證、醫(yī)?、代辦人身份證、專用病歷。有中草藥的需附詳細(xì)清單、有特殊藥品的需附相應(yīng)檢驗報告。

注意:專用病歷中無就診記錄,以及超范圍、超劑量的門診醫(yī)療費用,不予報銷。規(guī)定病種門診用藥的處方量可放寬至一個月。

定點醫(yī)院:規(guī)定病種患者需自行選定一家定點醫(yī)院進(jìn)行診治,如有調(diào)整變更,須到市城鄉(xiāng)醫(yī)保中心辦理手續(xù),但一年內(nèi)不得超過2次。在非定點的規(guī)定病種醫(yī)院就診的門診醫(yī)療費用,不予報銷。

年度檢驗:惡 性腫瘤放化療、糖尿病綜合癥、重大器官移植術(shù)后抗排異治療、苯丙酮尿癥患者在一個年度審批周期后(審批日期起的一個周年)須再次備案認(rèn)定;其他規(guī)定病種在 備案后連續(xù)18個月無治療記錄的,須再次備案認(rèn)定。認(rèn)定時需提交參保人專用病歷、身份證原件、醫(yī)保卡原件、一寸正面近照1張、代辦人身份證原件。