異地醫(yī)療改革時間表出爐：明年基本實現(xiàn)省內(nèi)直接結(jié)算
異地就醫(yī)報銷難題，有望在未來兩年得到實質(zhì)性緩解。
12月25日，由人社部、財政部及衛(wèi)計委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)正式對外公布。根據(jù)文件要求，將基本實現(xiàn)地市和省(區(qū)、市)范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算，在此基礎(chǔ)上，將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
“目前各地醫(yī)保報銷政策不一樣，在現(xiàn)有的統(tǒng)籌層級下，要先實現(xiàn)異地醫(yī)保即時結(jié)算難度不小。”衛(wèi)計委內(nèi)部人士曾在接受 《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時直言。
對此，《意見》明確提出，將著手提高統(tǒng)籌級別，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
省內(nèi)異地住院費直接結(jié)算
《意見》明確，，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
據(jù)人社部醫(yī)療保險司負責人介紹，目前有部分地方尚未實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算。此外，異地安置退休人員住院費用結(jié)算存在手續(xù)復雜、墊付壓力大等問題。
《每日經(jīng)濟新聞》記者從《意見》中獲悉，此次提出的分層次解決異地就醫(yī)問題的思路是完善市級統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)、跨省醫(yī)療費用結(jié)算管理。
“之所以強調(diào)分層次推進異地就醫(yī)工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫(yī)�；鹬文芰σ脖容^有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就。”人社部醫(yī)療保險司負責人表示，應避免因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導致醫(yī)療費用過快增長，影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展。
根據(jù)《意見》，異地安置退休人員將成為跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的重點人群。人社部醫(yī)療保險司負責人稱，按照規(guī)定，支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的 “三目錄”范圍，這樣有利于異地安置退休人員居住地的醫(yī)生根據(jù)平時習慣給異地安置退休人員診治，也有利于避免因支付范圍不同而增加參保人員負擔;其次，支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例，不執(zhí)行轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例。
根據(jù)人社部的表述，優(yōu)先解決異地安置退休人員跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，是因為這部分人 “普遍年齡大、醫(yī)療負擔重，長期不返回參保地，異地就醫(yī)報銷時的‘跑腿’和‘墊支’問題對他們影響最大，因此對異地就醫(yī)費用直接結(jié)算的需求最為迫切�！�
統(tǒng)籌層級待提高
事實上，不僅異地安置退休人員，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的異地就醫(yī)結(jié)算的問題也由來已久，之所以一直未能完全打通，統(tǒng)籌級別較低是其關(guān)鍵原因。
一名衛(wèi)計委內(nèi)部人士曾對《每日經(jīng)濟新聞》記者直言，“由于各地的醫(yī)保報銷政策不一樣，并且具體到省級、市級乃至縣級，醫(yī)保報銷政策都有差異。在現(xiàn)有的統(tǒng)籌層級下，要先實現(xiàn)異地醫(yī)保即時結(jié)算難度不小”。
針對上述積弊，此次三部委在《意見》中明確表態(tài)，將“完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算”。
下一步，三部委將以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
此外，對于已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)，要進一步提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))職責，落實分級管理責任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。
“異地就醫(yī)問題主要是參保(合)人員醫(yī)保費用結(jié)算的問題。推動基本醫(yī)保異地就醫(yī)即時結(jié)算，是健全基本醫(yī)療保障制度的重要內(nèi)容，現(xiàn)在我們的思路，依舊是先從區(qū)域入手，區(qū)域內(nèi)解決了之后，再擴大結(jié)算范圍”。上述衛(wèi)計委內(nèi)部人士對記者說。
根據(jù)記者了解，從2013年初開始，我國已有重慶、海南、陜西和安徽等多個省份先行試水異地醫(yī)保即時結(jié)算。
目前的進展是，全國已經(jīng)有80%以上的職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保分別實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，海南、西藏等地已經(jīng)實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。除此之外，新農(nóng)合依舊以縣級統(tǒng)籌為主。3項基本醫(yī)保制度都已經(jīng)基本實現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)的就醫(yī)即時結(jié)算，全國醫(yī)保統(tǒng)籌步伐明顯加快。
同時，通過建立省級結(jié)算平臺，積極推進省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。新農(nóng)合90%的縣(市、區(qū))，以及職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在多個省(市)已經(jīng)實現(xiàn)了省域內(nèi)的異地就醫(yī)即時結(jié)算。在跨省異地就醫(yī)結(jié)算方面，各地正在通過多種方式開展探索。
不過，有分析人士直言，我國所有的社會保障體系都是屬地管理�！澳壳暗纳鐣Ｕ象w系統(tǒng)籌層級太低，到目前為止有很多省份的統(tǒng)籌層級還是在地市級，盡管有些省份已經(jīng)統(tǒng)籌到省一級，但是這與人口在全國范圍內(nèi)流動的現(xiàn)實有著巨大反差”。
下一步，在醫(yī)保政策和待遇不統(tǒng)一的問題上，有關(guān)部委還將盡快統(tǒng)籌各地區(qū)制定的基本醫(yī)療保障政策，克服差異化的影響，規(guī)范統(tǒng)一醫(yī)療服務和藥品報銷目錄、報銷水平、結(jié)算方式等，為推進異地就醫(yī)即時結(jié)算和費用監(jiān)管排除障礙。
關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導意見
人社部發(fā)〔2014〕93號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳(局)、財政(財務)廳(局)、衛(wèi)生計生委：
2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務工作的意見》(人社部發(fā)〔2009〕190號)印發(fā)以來，各地積極探索推進異地就醫(yī)結(jié)算工作，為參保群眾提供便捷服務。目前，在全國范圍內(nèi)，基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌基本實現(xiàn)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺并開展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進行了“點對點”跨省結(jié)算的嘗試。但此項工作與群眾期盼還存在差距，異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)依然比較復雜，異地醫(yī)療服務監(jiān)管尚不到位。根據(jù)黨的十八屆三中全會決定精神，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算(以下簡稱異地就醫(yī)結(jié)算)工作，提升基本醫(yī)療保險管理服務水平，提出以下意見：
一、進一步明確推進異地就醫(yī)結(jié)算工作的目標任務
(一)總體思路。完善市(地)級(以下簡稱市級)統(tǒng)籌，規(guī)范省(自治區(qū)、直轄市，以下簡稱省)內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算，著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員和異地住院費用為重點，依托社會保險信息系統(tǒng)，分層次推進異地就醫(yī)結(jié)算服務。要根據(jù)分級診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費用結(jié)算管理。要不斷提高醫(yī)療保險管理服務水平，完善醫(yī)療服務監(jiān)控機制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權(quán)益。
(二)近期目標。，在現(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算，規(guī)范和建立省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺;，全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進。
二、完善市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算
以全面實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費用直接結(jié)算為目標，推進和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。首先做到基本醫(yī)療保險基金預算和籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接，逐步提升基本醫(yī)療保險服務便利性。實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合的地區(qū)，要同步推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。
已經(jīng)實行市級統(tǒng)籌的地區(qū)要進一步提高市級統(tǒng)籌質(zhì)量。采取統(tǒng)收統(tǒng)支模式的，要明確地市和區(qū)縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))職責，落實分級管理責任;采取調(diào)劑金模式的，要規(guī)范調(diào)劑金的收取和調(diào)劑管理辦法，以逐步實現(xiàn)制度政策、基金管理、就醫(yī)結(jié)算、經(jīng)辦服務、信息系統(tǒng)方面的統(tǒng)一。有條件的地方要加快推進省級統(tǒng)籌。
三、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算
各省要按照國家統(tǒng)一規(guī)范，建立完善省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間就醫(yī)人員信息、醫(yī)療服務數(shù)據(jù)以及費用結(jié)算數(shù)據(jù)等信息的交換，并通過平臺開展省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作。
各省人力資源社會保障部門要加強對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策的指導，按照國家要求建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施信息標準庫，完善與異地就醫(yī)相關(guān)的結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。要完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理，建立并維護支持異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫。定點醫(yī)療機構(gòu)名單應向社會公布。
異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險待遇執(zhí)行參保地政策。各統(tǒng)籌地區(qū)要建立規(guī)范的異地就醫(yī)報送辦法。符合條件的參保人員經(jīng)同意異地就醫(yī)后，參保地經(jīng)辦機構(gòu)應將人員信息通過省級平臺傳送給就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)負責為異地就醫(yī)人員提供經(jīng)辦服務，對相關(guān)醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管，并將相關(guān)信息及時如實傳送給參保地經(jīng)辦機構(gòu)。
四、完善跨省異地就醫(yī)人員政策
加強跨省異地就醫(yī)的頂層設(shè)計，統(tǒng)籌考慮各類跨省異地就醫(yī)人員需求，逐步推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。當前重點解決跨省異地安置退休人員的住院費用，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，探索將其他長期跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費用直接結(jié)算范圍。
跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。這部分人員可自愿向參保地經(jīng)辦機構(gòu)提出異地醫(yī)療費用直接結(jié)算申請，經(jīng)審核同意并由居住地經(jīng)辦機構(gòu)登記備案后，其住院醫(yī)療費用可以在居住地實行直接結(jié)算。
跨省異地安置退休人員在居住地發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行居住地規(guī)定的支付范圍(包括藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施標準)。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和支付限額原則上執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準，不按照轉(zhuǎn)外就醫(yī)支付比例執(zhí)行。經(jīng)本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個人，供門診就醫(yī)、購藥時使用。
五、做好異地就醫(yī)人員管理服務
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當根據(jù)跨省異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員、異地急診人員等不同人群的特點，落實管理責任，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，做好服務。
對經(jīng)登記備案的跨省異地安置退休人員，居住地的經(jīng)辦機構(gòu)應一視同仁地將其納入管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控等方面提供與本地參保人相同的服務和管理�？缡‘惖匕仓猛诵萑藛T發(fā)生的應由統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，通過各省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺實行跨省直接結(jié)算。
對于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機構(gòu)要適應分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應協(xié)助參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為。
對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進行報銷;需要通過醫(yī)療機構(gòu)對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應予以協(xié)助。
參保人員異地就醫(yī)費用按規(guī)定實行直接結(jié)算的，應由醫(yī)療保險基金支付的部分，原則上先由就醫(yī)地醫(yī)療保險基金墊付，再由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。
對異地就醫(yī)造成的就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)增加的必要工作經(jīng)費，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)同級財政統(tǒng)籌安排。鼓勵各地探索委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦等購買服務的方式，提高異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務水平。
六、大力提升異地就醫(yī)信息化管理水平
按照國家電子政務建設(shè)和信息惠民工程建設(shè)的要求，著力推進社會保險業(yè)務信息管理系統(tǒng)省級集中，建立完善中央和省級異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸規(guī)則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標準的應用。通過省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺或省級集中社會保險業(yè)務管理系統(tǒng)，支持省內(nèi)統(tǒng)籌地區(qū)之間的異地就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和問題協(xié)調(diào)。國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能。
七、加強組織落實
各級人力資源社會保障部門負責異地就醫(yī)結(jié)算的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。各省人力資源社會保障部門要按照國家統(tǒng)一要求，協(xié)調(diào)省內(nèi)有關(guān)部門制定本省份推進異地就醫(yī)結(jié)算的工作計劃，要加強與其他省份的溝通，積極推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門要樹立全局觀念，積極為來本地就醫(yī)的參保人員提供醫(yī)療保險管理服務。有條件的省要統(tǒng)籌考慮生育保險、工傷保險等其他涉及醫(yī)療服務的社會保險，制定統(tǒng)一的社會保險異地就醫(yī)管理辦法。
財政部門要結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算工作的開展，完善有關(guān)會計核算辦法，會同有關(guān)部門完善社會保險基金財務制度。根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)用款計劃，及時足額劃撥異地就醫(yī)結(jié)算資金。加大資金支持力度，確保異地就醫(yī)工作經(jīng)費的落實。
衛(wèi)生計生部門要會同有關(guān)部門，研究制定分級診療辦法，建立健全轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，引導形成合理的就醫(yī)流向。要加大監(jiān)管力度，規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理規(guī)范診療。
醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算工作是健全全民醫(yī)保體系的重要任務之一，事關(guān)人民群眾切身利益。各有關(guān)部門要高度重視，加強配合，密切協(xié)作，確保工作落到實處，同時注意全面準確地做好宣傳工作，合理引導社會預期。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，有關(guān)部門要加強專項督查，推動工作進展。
本意見適用于人力資源社會保障部門負責的基本醫(yī)療保險
