【案例】元旦假日，蔣某駕駛自家轎車前往市郊參加同學(xué)兒子婚禮，席間，蔣某喝了約一瓶啤酒。歸來(lái)經(jīng)過(guò)一處在建工地路邊時(shí)，因躲對(duì)面運(yùn)土車，蔣某在打方向盤(pán)時(shí)因用力過(guò)大，與路側(cè)行道樹(shù)發(fā)生碰撞，轎車側(cè)翻損壞，蔣某被壓致下肢多處受傷。事發(fā)后，蔣某被送至醫(yī)院住院治療32天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1.3萬(wàn)余元。交警經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查認(rèn)定，蔣某系酒后駕駛，且操作不當(dāng)，對(duì)事故負(fù)全部責(zé)任。鑒于蔣某并未構(gòu)成醉酒駕駛、且傷情較重，警方只對(duì)其予以罰款處罰。
蔣某出院后到醫(yī)保辦要求報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保辦告知其系違法酒駕肇事自傷，依據(jù)《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》第2條(三)項(xiàng)規(guī)定：將工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故、打架、斗毆、酗酒、吸毒、犯罪、故意自傷自殘(精神病患者除外)等，認(rèn)定為違法、違規(guī)行為，其由此所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)不在醫(yī)保資金支付之列。該說(shuō)法對(duì)嗎?法律對(duì)此是怎樣規(guī)定的?
【分析】該醫(yī)保辦的說(shuō)法沒(méi)有法律依據(jù)，盡管蔣某所受傷害系醉酒駕車自傷，并負(fù)事故全部責(zé)任，但依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，蔣某的治療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)保支付。
7月1日起施行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條明確規(guī)定：下列(4種情形)醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;(四)在境外就醫(yī)的。蔣某所受傷害雖自己酒駕違章、違法所致，但并不在上述法律規(guī)定的4種情形之內(nèi)。《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為處理暫行辦法》系政府規(guī)章，依據(jù)上位法優(yōu)于下位法的適用原則，應(yīng)以《社會(huì)保險(xiǎn)法》為準(zhǔn)。
此外，從醫(yī)保制度設(shè)立的初衷看，國(guó)家為勞動(dòng)者設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其目的就是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因傷病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，是在職工疾病、受傷、生育時(shí)，提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度中最重要的險(xiǎn)種之一。醫(yī)保制度的目的是降低百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，如果這也不保，那也不保，就違背了制度設(shè)立的初衷。更何況，無(wú)論是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金中均有參保人繳納部分(其死亡后，醫(yī)保卡若有剩余資金，依照法律規(guī)定是可以繼承的)。那么，當(dāng)參保人因病或受傷需要支付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，由醫(yī)保金予以支付，即體現(xiàn)了國(guó)家醫(yī)保福利待遇，也是參保人在使用自己預(yù)存資金。
對(duì)此，蔣某可依法向醫(yī)保的主管機(jī)關(guān)或當(dāng)?shù)卣暾?qǐng)行政復(fù)議，若對(duì)復(fù)議不服，可向人民法院提起行政訴訟。
