從市人力社保局獲悉，新修訂的《義烏市基本醫(yī)療保險實施辦法》(以下簡稱《辦法》)從7月1日起正式實施。
據(jù)了解，新修訂的《辦法》共9章57條，新增了特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)、惡性腫瘤特殊病種人員目錄外藥品的本地定點醫(yī)院門診報銷、重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、非義戶籍配偶及子女參保、參保人員允許間斷等9項內(nèi)容;調(diào)整完善了職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的普通門診報銷比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用材料限額內(nèi)的自付比例、最高支付限額，職工基本醫(yī)療保險的大額醫(yī)療補(bǔ)助、中斷補(bǔ)繳、個帳劃入、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的支付范圍、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高限額及轉(zhuǎn)院登記規(guī)范和政策銜接等17項內(nèi)容。
可以說，同原先的醫(yī)療保險實施辦法相比，新修訂的《辦法》具有保障體系更加完善、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更加深入、待遇水平更加合理、醫(yī)保就醫(yī)更加規(guī)范等特色和亮點。
【亮點一】
“1+1”醫(yī)療保障新模式，從制度上實現(xiàn)醫(yī)保待遇的全覆蓋
新修訂的《辦法》，將大額醫(yī)療費用補(bǔ)助整合納入到職工基本醫(yī)療保險，將公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助與企事業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險合并建立了職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，建立了重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，最終形成了以職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險為補(bǔ)充的“1+1”醫(yī)療保障新模式。從制度上實現(xiàn)普通門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌以及重特大疾病醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)保待遇的全覆蓋，在一定程度上解決了部分“因病致貧”的生活困難人員的醫(yī)療保障問題。
同時，《辦法》中取消了大額醫(yī)療費用補(bǔ)助制度，但保留了大額醫(yī)療補(bǔ)助5萬元額度，把職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌最高支付限額從原來的18萬元提高至23萬元，并把歷年結(jié)余的大額醫(yī)療費用補(bǔ)助基金劃回到職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用。
【亮點二】
城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更深入，允許職工基本醫(yī)療保險間斷并優(yōu)化折算方法
原政策規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險需連續(xù)繳納，不得中斷，參保人員退休時其職工基本醫(yī)療保險繳費年限滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇;不足年限的，可由本人以上年度省平均工資100%為繳費基數(shù)進(jìn)行補(bǔ)繳。
新修訂的《辦法》允許參保人員間斷，在退休時其職工基本醫(yī)療保險繳費年限累計滿25年的，可享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇;不足年限的，由本人以上年度省平均工資80%為繳費基數(shù)進(jìn)行一次性補(bǔ)繳。
同時，新修訂的《辦法》還對折算方法進(jìn)行優(yōu)化。原政策規(guī)定連續(xù)繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大額繳費可按年限折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限，新政策調(diào)整為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人累計繳費額，可按規(guī)定折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限，使小額繳費也可折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限，提高了政策銜接的科學(xué)性。
【亮點三】
幅度大范圍廣，調(diào)整普通門診報銷待遇、住院起付標(biāo)準(zhǔn)等
新修訂的《辦法》對一些報銷比例、額度的調(diào)整幅度還是挺大的。
★普通門診的報銷待遇調(diào)整
在門診報銷比例提高的基礎(chǔ)上，設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一的普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例。職工基本醫(yī)療保險普通門診待遇：一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的累計門診醫(yī)療費用，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100元(含)以下按鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院52%(其中一般診療費按70%比例支付)、其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)18%比例支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大額參保人員門診待遇與職工基本醫(yī)療保險一致;小額參保人員累計門診醫(yī)療費用在100元以上900元(含)以下與職工基本醫(yī)療保險支付比例一致。
★參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險的住院起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的按人員類別設(shè)立統(tǒng)一調(diào)整為按醫(yī)院等級設(shè)立，鎮(zhèn)街中心衛(wèi)生院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，本地其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，本地三級甲等綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1500元，年度內(nèi)兩次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)，按所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計算。
★職工補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍調(diào)整
增加了惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上目錄外化療藥物和靶向治療藥品費用按50%的比例支付;職工補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外住院自付10%(未辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)除外)，費用由基金補(bǔ)助90%調(diào)整為經(jīng)備案的按50%支付;取消臨床用血自費部分、醫(yī)療年度內(nèi)第二次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。
★參保人員年度內(nèi)最高可享受的報銷額度調(diào)整
小額參保人員最高限額由8萬元提高至9萬元(含基本特殊病種門診費用);大額參保人員最高限額由17萬元提高至18萬元;職工基本醫(yī)療保險最高限額由18萬元提高至23萬元。同時，參保人員年度內(nèi)享受職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的報銷額度后患重特大疾病的參保人員，再按對應(yīng)報銷比例進(jìn)行醫(yī)療補(bǔ)助，也就是說城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫(yī)療保險參保人員(職工補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人員除外)所有險種的合計最高報銷限額分別由原來的20萬元、40萬元、55萬元提高至37萬元、60萬元、71萬元。
★外來務(wù)工人員配偶及子女的醫(yī)療保險調(diào)整
與參加職工基本醫(yī)療保險三年以上人員共同在本市生活的非本市戶籍配偶及子女，可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。非本市戶籍參保人員財政不予補(bǔ)助，由本人全額繳納。
★轉(zhuǎn)外就醫(yī)住院的報銷政策調(diào)整
經(jīng)備案轉(zhuǎn)院(限金華、杭州、上海三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他協(xié)議化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu))發(fā)生的醫(yī)療費用，個人需先自付10%后按規(guī)定報銷，未經(jīng)備案的個人先自付20%;經(jīng)備案到上述以外的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)個人先自付20%，未經(jīng)備案的個人先自付30%。
【亮點四】
優(yōu)化便民服務(wù)，實現(xiàn)就診卡和社會保障卡的“雙卡合一”
據(jù)了解，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦行為，新修訂的《辦法》完善了醫(yī)保經(jīng)辦部門職責(zé)、兩定單位醫(yī)保管理、參保人員就醫(yī)行為監(jiān)管、“一站式”即時結(jié)算和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)等內(nèi)容。
同時，為促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)更加便捷，新修訂的《辦法》在便民服務(wù)上進(jìn)行了提升和優(yōu)化，真正做到急參保人員所急。比如，實行就診卡和社會保障卡的“雙卡合一”;職工補(bǔ)充醫(yī)療保險特殊病種由每兩月集中審批一次優(yōu)化為現(xiàn)場審核;取消異地急診住院需加蓋急診章的規(guī)定;延長了轉(zhuǎn)院登記手續(xù)可補(bǔ)辦時間，由5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦延長至7個工作日內(nèi)補(bǔ)辦;增加了外派人員允許辦理探親出差登記、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)保繳費實行銀行代扣;允許既往連續(xù)三年及以上參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的群眾，因特殊原因未能參保當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，可在規(guī)定時間內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦。同時，允許新入義烏戶籍人員和職工基本醫(yī)療保險中斷人員及時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
