濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則

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實(shí)行門診統(tǒng)籌、取消12個(gè)門規(guī)病種、退休人員個(gè)人賬戶“保底封頂”……自本月起實(shí)施的《濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》,將為長(zhǎng)清區(qū)3萬(wàn)多參保職工帶來(lái)更多實(shí)惠。同時(shí),《辦法》實(shí)施細(xì)則、普通門診統(tǒng)籌辦法等幾個(gè)配套文件同步制定出臺(tái)。

門診看病全年最高報(bào)銷2400元

實(shí)行門診統(tǒng)籌后,參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)將納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),市三級(jí)(含部隊(duì)三級(jí),下同)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1200元,二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元,定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用,市三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷35%、55%和60%,建國(guó)前老工人報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。年內(nèi)普通門診最高支付限額2400元,其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷1600元,大額醫(yī)療費(fèi)救助金報(bào)銷800元。

據(jù)了解,門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)共同承擔(dān),其中個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,同時(shí)大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元。按照有關(guān)規(guī)定,建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人(含退休人員),將由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人賬戶金部分直接扣繳;未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人,每月在銀行卡中需多存入14元。

目前,已正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人,按照“當(dāng)月參保次月享受”的原則,4月份開始繳納普通門診統(tǒng)籌資金,4月中下旬開始選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),5月1日起享受相關(guān)待遇。

12個(gè)門規(guī)病種已被取消

實(shí)行門診統(tǒng)籌后,全市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式,為此,將那些費(fèi)用相對(duì)較低、能夠治愈且通過(guò)門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)原Ⅳ類病種中的舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎(手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎)、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥(原發(fā)性)、結(jié)石病(泌尿系、消化系)、消化系統(tǒng)疾病(淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍)、椎間盤突出癥、股骨頭壞死病和眼科疾病等12個(gè)門規(guī)病種予以取消,保留其余23個(gè)病種。

對(duì)于取消的這12個(gè)病種,實(shí)行“老人老辦法”,此前通過(guò)鑒定的參保人,待遇暫時(shí)不變;4月1日起不再受理這12個(gè)病種新的鑒定申請(qǐng),參保人可按照普通門診統(tǒng)籌的政策享受待遇。

退休人員個(gè)人賬戶實(shí)行“保底封頂”

按照公平性原則,新規(guī)定對(duì)退休人員個(gè)人賬戶劃入規(guī)定做了適當(dāng)調(diào)整,按照“先扣款后保底”的原則,向弱勢(shì)群體傾斜。其中,“保底封頂”金額,是指扣除了個(gè)人應(yīng)繳納的10元門診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補(bǔ)助金后的標(biāo)準(zhǔn)!掇k法》實(shí)施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人,其個(gè)人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的,劃賬金額保持在《辦法》實(shí)施時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)相關(guān)規(guī)則,具體辦法是退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金(退休金)的4%劃入,實(shí)行保底封頂。其中,60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣,最高不超過(guò)170元;60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣耄罡卟怀^(guò)190元;70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣,最高不超過(guò)220元;80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣耄罡卟怀^(guò)220元;90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣,最高不超過(guò)220元。

醫(yī)療年度統(tǒng)籌支付最高44萬(wàn)元

新出臺(tái)的規(guī)定中,住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由本市上年度在崗職工平均工資的4倍調(diào)整為6倍。自4月1日起,將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬(wàn)元提高到24萬(wàn)元,加上大額救助金的保障額度20萬(wàn)元,濟(jì)南市職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到 44萬(wàn)元,更好地保證了大病患者的醫(yī)療需求。

原政策規(guī)定,醫(yī)保年度為每年的4月1日至第二年的3月31日。在規(guī)定中,將醫(yī)保年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日,與自然年度、會(huì)計(jì)年度保持一致。2015醫(yī)保年度只剩9個(gè)月(門診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個(gè)月)的時(shí)間,為保證參保人醫(yī)療待遇,門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將臨時(shí)按比例予以調(diào)整,下一年度恢復(fù)全額標(biāo)準(zhǔn)。

異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算

為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求,規(guī)定需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人,應(yīng)由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上定點(diǎn)?漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。

異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算;不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案,出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。

參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的,只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi),由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書面告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù),必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。

騙保將處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款

新出臺(tái)的規(guī)定中,對(duì)用人單位、參保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的行為做出了禁止性規(guī)范,并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。

用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的7種行為:偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥;通過(guò)重復(fù)就診或者偽造、變?cè)、涂改病歷、處方、報(bào)銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料,騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用,或者通過(guò)有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù),進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算;變賣使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料;利用個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金;以其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。

違反上述規(guī)定的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,并處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款。

此外,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店出現(xiàn)違反疾病診療常規(guī)造成醫(yī);饟p失、偽造病歷掛床住院騙取醫(yī);、利用參保人個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金等違規(guī)行為的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款;情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

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