為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年淮安大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、淮安大病救助政策規(guī)定
關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案
做好重特大疾病醫(yī)療保障，是進一步減輕困難群眾和大病 患者醫(yī)療費用負擔(dān)、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的 重要舉措。根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險 和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)、《省政府辦公廳 關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(蘇政 辦發(fā)〔2022〕54號)及市委、市政府深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，結(jié)合我市實際，特制定本方案。
一、總體要求
以思想為指導(dǎo)，全面貫徹 黨的十九大、十九屆歷次全會和黨的二十大精神，深入落實對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持 共同富裕方向，堅持應(yīng)保盡保、保障基本，盡力而為、量力而 行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī) 療費用負擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強 化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合 保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會各方力量參與幫 扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、 醫(yī)療救助范圍
(一)確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較 重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括以下兩類人員：
一類為特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條 件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生 活補助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工，市、縣區(qū)總工會核定的特困職工。二類為低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患 者，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，易肇事肇禍嚴重精神障礙患者。
三、 落實綜合保障政策
(二)實現(xiàn)應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保險 (以下簡稱基本醫(yī)保),按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落 實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)參保財政補助 政策， 一類、二類醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分， 由財政給予全額資助。對未參保的新增救助對象，及時資助參 保，免除待遇等待期。積極適應(yīng)人口流動和參保需求變化，強 化部門之間工作銜接，確保救助對象及時參保、應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(三)促進制度銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格 執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，確保公平適度保障；增強大病 保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯 實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對 基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。
四、夯實托底保障功能
(四)增強制度公平。醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜 接，醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、 統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。
(五)明確保障范圍。堅持保障基本，妥善解決救助對象 政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點 醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用。由醫(yī)療救助基金 支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應(yīng)符合國家和省有關(guān)基本醫(yī) 保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用納入救助范圍。
(六)確定救助水平。分類設(shè)定自然年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn))和救助比例。
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
一類救助對象不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
二類救助對象中的易肇事肇禍嚴重精神障礙患者不設(shè)起付
標(biāo)準(zhǔn)，其他人員起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。
2. 救助比例
(1)一類救助對象中的特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童按100%比例給予救助。符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象按85%比例給予救助，其中烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬按90%比例給予救助。其他一類救助對象按80%比例給予救助。
(2)二類救助對象中的易肇事肇禍嚴重精神障礙患者按100%比例給予救助，其他人員按70%比例給予救助。
3. 救助限額
普通門診年度救助限額10000元；住院(含門診特殊疾病)年度救助限額120000元。
4. 傾斜政策
對醫(yī)療救助對象，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,支付比例提高5個百分點。
5. 轉(zhuǎn)診待遇
對履行住院轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的救助對象，不降低救助標(biāo)準(zhǔn)； 未取得轉(zhuǎn)診手續(xù)或不符合異地就醫(yī)手續(xù)的自主就醫(yī)，其在定點醫(yī)療機構(gòu)的救助比例降低20個百分點。醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和救助限額可根據(jù)社會經(jīng)濟 發(fā)展水平、上年居民人均可支配收入、救助基金結(jié)余情況等適時調(diào)整。
(七)完善托底措施。加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制 在政策范圍內(nèi)住院總費用的10%以內(nèi)。所需費用由各縣區(qū)按原渠道自行解決。
(八)特殊情形處置。具有多重身份的救助對象，按照就 高不重復(fù)原則實行救助；喪失相應(yīng)救助對象身份的，次月起不 再享受醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象 身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇； 在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng) 救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇。醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、 就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障(補助、待遇)領(lǐng)取(享受)地給予醫(yī)療救助。
五、 建立長效機制
(九)建立預(yù)警監(jiān)測機制。實施救助對象信息動態(tài)管理。 分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，結(jié)合實際合理確定 監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度 醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭 成員，做到及時預(yù)警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同 做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。
(十)落實依申請保障政策。全面建立依申請救助機制， 暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具 有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者醫(yī)療救助申請部門聯(lián)動渠道，增強救助時效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。
六 、鼓勵社會力量參與
(十一)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組 織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募 捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病 救助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工 作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā) 展水平和各方承受能力，完善罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療 保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
(十二)鼓勵商業(yè)保險參與。支持商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展， 滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn) 品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾 適當(dāng)傾斜。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。
七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)
(十三)優(yōu)化推進經(jīng)辦服務(wù)。貫徹國家醫(yī)療救助服務(wù)事項 清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息實時共享互認、 統(tǒng)一標(biāo)識、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和 醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和“江 蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，統(tǒng)一醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審 核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確�；鸢踩咝�、合理使 用。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
(十四)簡化申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給 付流程，完善救助對象市域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療 救助“一站式”結(jié)算，提高結(jié)算效率。加強部門工作協(xié)同，全 面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救 助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托“15 分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
(十五)提高服務(wù)管理水平，。加強對救助對象就醫(yī)行為的 引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī) 療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī) 保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本 的原則，引導(dǎo)救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保 支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。 經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行 “先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算。
八、 強化組織保障
(十六)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)要落實主體責(zé)任，進一步健全完善黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大 疾病保障工作機制，將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障 政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療 救助工作績效評價。要細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效、制度可持續(xù)發(fā)展、群眾得到實惠。
(十七)加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī) 療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。 醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理 工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低 生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費 的20世紀(jì)60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認定工作， 會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當(dāng)?shù)貞艏?的臨時救助對象中的大重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈 善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門 要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療， 督促醫(yī)療機構(gòu)實施“ 一站式”即時結(jié)算和落實救助對象住院先 診療后付費政策。退役軍人事務(wù)部門要做好符合條件的享受國 家撫恤補助的優(yōu)撫對象認定工作。公安要會同衛(wèi)生健康部門共 同做好符合條件的易肇事肇禍嚴重精神障礙患者的認定工作。 稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加 強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補充醫(yī) 療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。 總工會要做好特困職工認定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(十八)加強基金預(yù)算管理。縣級人民政府應(yīng)當(dāng)建立獨立 的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌 協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬 籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集 資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施 預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。
(十九)加強基層能力建設(shè)。 加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍 建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng) 保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng) 辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助 政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
本方案自2023年1月1 日起施行。原建檔立卡低收入人口 醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。市醫(yī)療保障聯(lián)席會議確定的 困難人員按原政策執(zhí)行。此前發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。
二、淮安大病醫(yī)保報銷范圍比例
參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)經(jīng)居民醫(yī)保基金支付后，個人負擔(dān)的住院、門診特定病種、日間手術(shù)合規(guī)醫(yī)療費用，超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的（2021年度為15000元），由居民大病保險基金按以下比例支付：
起付線以上的費用，在6萬元以下（含6萬元）的部分，按60%比例支付；
6萬元至10萬元（含10萬元）的部分，按70%比例支付；
10萬元以上的部分，按85%比例支付。
