城市公立醫(yī)院改革啟幕 試點方案全解析
新醫(yī)改當中，含金量相當高的那只“靴子”終于落地。
5月17日，《國務院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(以下稱“《意見》”)正式公布。
《意見》對我國醫(yī)改當中最艱難的部分——公立醫(yī)院改革，尤其是城市公立醫(yī)院改革做了全面部署。全文9000余字，共三十條內(nèi)容，涉及管理體制、運行機制、支付方式、人事薪酬、分級診療等眾多公立醫(yī)院改革當中的關(guān)鍵問題。
《意見》明確了2017年的改革目標。也就意味著，這份《意見》將在未來三年當中，對指導我國城市公立醫(yī)院改革發(fā)揮至關(guān)重要的作用。鑒于此，21世紀經(jīng)濟報道《新健康》結(jié)合有關(guān)專家觀點對《意見》進行了全面的分析解讀。
一、總體要求：三個“基本”
在總體要求部分，《意見》提出了基本原則、基本目標和基本路徑。
2017年的目標：城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度初步建立，醫(yī)療服務體系能力明顯提升，就醫(yī)秩序得到改善，城市三級醫(yī)院普通門診就診人次占醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次的比重明顯降低;醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào);就醫(yī)費用負擔明顯減輕，總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。
解讀：
在分類指導原則部分，《意見》創(chuàng)新地提出了“從實際出發(fā)，針對不同地區(qū)、不同層級、不同類型的公立醫(yī)院，在醫(yī)保支付、價格調(diào)整、績效考評等方面實行差別化的改革政策”。
北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院劉遠立院長分析稱，“鑒于不同種類的醫(yī)院和不同地區(qū)的差異，分類指導是任何改革措施要在中國得到有效實施所必須遵循的基本原則。例如：雖然都是公立醫(yī)院，由于其特有的‘外部性’(即社會影響力)，傳染病院比起一般的綜合性醫(yī)院，理應得到政府更多的財政支持。另外，公立醫(yī)院改制不會全面鋪開，但會首先在公立醫(yī)院資源比較充足的地區(qū)。”
而尤其值得關(guān)注的是，在基本目標部分，醫(yī)藥控費的目標是，衛(wèi)生總費用增幅與本地區(qū)生產(chǎn)總值的增幅相協(xié)調(diào)。
此前，由復旦大學牽頭的健康風險預警治理協(xié)同創(chuàng)新中心研究顯示，從1991年到2013年，我國人均醫(yī)療費用的年均增長率為17.49%，明顯高于同期GDP的增長速度，帶來一系列嚴重的問題。
《意義》罕見地明確提出，衛(wèi)生總費用增長服務要與本地區(qū)的GDP增幅相協(xié)調(diào)。這意味著今后衛(wèi)生總費用控制將成為地區(qū)政府的監(jiān)管目標之一。
二、公立醫(yī)院運行、管理、薪酬機制改革破題
1、管理體制之辦醫(yī)層面：誰來履行辦醫(yī)職能?
《意見》提出：各試點城市可組建由政府負責同志牽頭，政府有關(guān)部門、部分人大代表和政協(xié)委員，以及其他利益相關(guān)方組成的管理委員會，履行政府辦醫(yī)職能，負責公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、章程制定、重大項目實施、財政投入、運行監(jiān)管、績效考核等，并明確辦事機構(gòu)，承擔管理委員會日常工作。
解讀：
在辦醫(yī)體制方面，政事分開、管辦分開仍是基本內(nèi)容。在醫(yī)改前一階段，如何實施管辦分開是受到關(guān)注和爭論最多的。各地也在此方面做了不同的嘗試，比如上海的申康中心，北京的醫(yī)管局等。經(jīng)過了前期的積累，《意見》此次對辦醫(yī)形式提出了鮮明的方式：組成管理委員會，并列舉了這個辦醫(yī)機構(gòu)所要承擔的六項職責。
對此，劉遠立分析稱，“管辦分開是改變舊有的行政管理模式、邁向現(xiàn)代醫(yī)院管理體制的第一步�，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度有兩個命題：一個是治理結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，另一個是治理能力的提高。前者在宏觀層面的體現(xiàn)是建立政府作為出資人為主導、主要相關(guān)利益方參與的管理委員會，這種結(jié)構(gòu)理論上比單純的行政管理要更能代表和體現(xiàn)民意�，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度在微觀上的體現(xiàn)是建立以獨立自主經(jīng)營為特點的法人治理結(jié)構(gòu)。這些宏觀和微觀層面新的治理結(jié)構(gòu)建立起來后，治理能力的提高就成為關(guān)鍵。因此，管理委員會如何有效行使其職能、醫(yī)院院長如何成為優(yōu)秀的現(xiàn)代醫(yī)院的管理者，都需要大量的教育和培養(yǎng)工作來支撐�！�
2、管理體制之醫(yī)院層面：“一寬一嚴”兩路徑
《意見》提出：完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)和治理機制，落實公立醫(yī)院人事管理、內(nèi)部分配、運營管理等自主權(quán)。采取有效形式建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機制。強化公立醫(yī)院精細化管理。完善多方監(jiān)管機制。
解讀：
《意見》在醫(yī)院層面的管理體制改革上，采取了“一寬一嚴”兩個方向。“寬”的層面是落實公立醫(yī)院的自主權(quán)，包括人事、分配、運營等內(nèi)容。充分賦予公立醫(yī)院自主權(quán)，公立醫(yī)院才能真正建立起法人治理結(jié)構(gòu)，有效參與市場競爭，并最終形成現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
無論是在辦醫(yī)層面，還是在落實公立醫(yī)院自主權(quán)方面，《意見》都是在努力改變原來行政色彩濃厚的管理體制，能夠更靈活、更高效。但在“寬”的同時，《意見》在“嚴”的方面也提出了相當多的要求。
這些“嚴”的要求，包括對院長的選拔、考核、問責，也包括對醫(yī)院的考核評價，尤其是《意見》更是非常具體地描述了多方監(jiān)管機制。
這個多方監(jiān)管機制包括衛(wèi)生計生行政部門的行業(yè)管理，審計監(jiān)督和信息公開，行業(yè)協(xié)會的自律、監(jiān)督和職業(yè)道德建設，以及包括第三方機構(gòu)評價在內(nèi)的社會監(jiān)督。尤其值得關(guān)注的是，在信息公開方面，《意見》明確列舉了財務狀況、績效考核、質(zhì)量安全、價格和醫(yī)療費用等信息。價格和醫(yī)療費用的公開，是否也會有助于控費?
3、運行機制之破除以藥補醫(yī)
《意見》提出：試點城市所有公立醫(yī)院推進醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成(中藥飲片除外)。將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。通過調(diào)整醫(yī)療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運行成本等，建立科學合理的補償機制。
解讀：
改革以藥補醫(yī)機制，仍然是公立醫(yī)院構(gòu)建新運行機制的突破口�？傮w思路是，減少藥品、材料等在醫(yī)院收入中的比重，同時提高業(yè)務收入中技術(shù)勞務性收入的比重�！兑庖姟愤�提出明確目標，力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右;百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。
近日，北京市醫(yī)管局局長封國生在接受媒體采訪時曾透露，截至2月底，北京5家試點醫(yī)院門診醫(yī)保患者的藥占比由過去的70%下降到了現(xiàn)在的58.8%。在北京這些管理較為嚴格的試點大醫(yī)院，改革后的藥占比仍然不低，可見三年后30%的目標還是相當艱巨的。
4、運行機制之“降低”與“理順”
《意見》提出：降低藥品和醫(yī)用耗材費用。高值醫(yī)用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購。試點城市要在制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革新政策及新方案【全文】。
解讀：
在降低藥品和耗材費用方面，《意見》突出強調(diào)了集中采購的重要性。無論是藥品還是高值耗材，《意見》都措辭嚴厲地指出，實施集中采購。
不過，從改善當前扭曲的價格體系、體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值方面，理順醫(yī)療服務價格對未來的公立醫(yī)院改革都顯得更為重要�！兑庖姟访鞔_提出了，試點城市要在制定出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格改革新政策及新方案【全文】。
5、運行機制之政府投入：財政承擔哪些責任?
《意見》提出：各級政府要落實符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投入。改革財政補助方式，強化財政補助與公立醫(yī)院的績效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。完善政府購買服務機制。
解讀：
公立醫(yī)院作為政府舉辦的醫(yī)院，政府究竟應該承擔多少責任?承擔哪些責任?《意見》列舉了六項屬于政府投入的內(nèi)容，當然還包括其他一些方面的經(jīng)費保障，進一步廓清政府投入責任的邊界。
還需要注意的是，《意見》提出，公立醫(yī)院由政府投資購置的大型設備，按扣除折舊后的成本制定檢查價格;對符合規(guī)劃及相關(guān)政策規(guī)定的貸款或集資購置的大型設備，由政府按扣除折舊后的價格回購，回購有困難的限期降低檢查價格。這意味著地方政府財政支出中，要對公立醫(yī)院大型設備“買單”。
此外更為重要的是，財政補償方式的改革。之前，財政對公立醫(yī)院的補償主要是依據(jù)編制數(shù)、床位數(shù)擬定，而《意見》提出，未來的財政補償將與績效考核結(jié)果掛鉤。
6、人事薪酬制度改革：備案制
《意見》提出：在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，合理核定公立醫(yī)院編制總量，創(chuàng)新公立醫(yī)院機構(gòu)編制管理方式，逐步實行編制備案制，建立動態(tài)調(diào)整機制。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對編制內(nèi)外人員待遇統(tǒng)籌考慮，按照國家規(guī)定推進養(yǎng)老保險制度改革。
解讀：
公立醫(yī)院的人事薪酬制度改革由于牽涉到國家事業(yè)單位改革的整體格局，此前突破不大。不過，《意見》此次就編制改革提出了頗多具體的措施，包括編制備案制，動態(tài)調(diào)整機制，統(tǒng)籌考慮編制內(nèi)外人員，實行聘用制度和崗位管理制度等。
而醫(yī)務人員的薪酬問題，則已是業(yè)內(nèi)呼吁已久。此次，《意見》對如何確定醫(yī)務人員的薪酬，提出了幾個參考因素，包括醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風險高、技術(shù)難度大、責任擔當重等。
對此，劉遠立表示，“雖然提出了符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，但由哪個部門(是由人社還是衛(wèi)生部門)、依據(jù)什么標準、通過什么流程來建立這個制度將直接影響到此目標的實現(xiàn)。我比較看好編制制度朝‘備案制’轉(zhuǎn)變這一條，因為公立醫(yī)院發(fā)展離不開更加靈活的人事薪酬制度，而‘編制’制度始終是影響現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建立的最大障礙之一�！�
三、醫(yī)�？刭M“逼近”
《意見》提出：充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎性作用，強化醫(yī)�；鹗罩ьA算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式。醫(yī)保支付方式改革要覆蓋區(qū)域內(nèi)所有公立醫(yī)院，并逐步覆蓋所有醫(yī)療服務。
加快建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)之間公開、平等的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。
解讀：
此前，按項目付費被認為在“大檢查、大處方”等方面起到了推波助瀾的作用，改革醫(yī)保支付方式幾乎已成為業(yè)內(nèi)各方的共識。同時，從公立醫(yī)院的改革趨勢看，醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)督制約作用越來越受到重視，而這種重視關(guān)鍵是在于能夠有效控制過快上漲的醫(yī)療費用，控制醫(yī)療成本。而且，未來這種監(jiān)督不僅是對醫(yī)療機構(gòu)的，還會是針對醫(yī)務人員的。也就是說，醫(yī)保監(jiān)督制約的作用將會越來越精細化。
四、重構(gòu)醫(yī)療服務體系
1、重構(gòu)體系之協(xié)同發(fā)展
《意見》提出：優(yōu)化城市公立醫(yī)院規(guī)劃布局。從嚴控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設標準和大型醫(yī)用設備配備，對超出規(guī)模標準的公立醫(yī)院，要采取綜合措施，逐步壓縮床位�？刂乒⑨t(yī)院特需服務規(guī)模，提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%。
解讀：
《意見》仍然延續(xù)了過往控制公立醫(yī)院規(guī)模的思路，不過明確了特需服務不超過全部醫(yī)療服務的10%。此前，關(guān)于公立醫(yī)院能否提供特需服務曾引起極大的爭論�！兑庖姟芬矎牧硪粋�角度做了回應，可以，但不能超過10%。這意味著，有些地方醫(yī)改版本中，提出的“特許經(jīng)營”等途徑，將成為公立醫(yī)院發(fā)展的通道。
2、重構(gòu)體系之分級診療
《意見》提出：
逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和全科醫(yī)生預約掛號和轉(zhuǎn)診服務號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務。到底，預約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級醫(yī)院普通門診就診人次。
解讀：
分級診療是一個非常好的愿景�！兑庖姟分薪o出了一個硬性指標即20%，這無疑是推動分級診療落實的動力源(12.05, -1.34, -10.01%)。
目前推動分級診療的思路主要是兩個角度：一是提高基層就醫(yī)的保障，包括優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，方便快捷的轉(zhuǎn)診通道，以及更高的醫(yī)保報銷比例;另一個是提高大醫(yī)院就醫(yī)的成本，包括減少大醫(yī)院普通門診的就診人次，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付。
3、重構(gòu)體系之醫(yī)療信息化《意見》提出： 底前，實現(xiàn)行政區(qū)域內(nèi)所有二級以上公立醫(yī)院和80%以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與區(qū)域平臺對接。全面實施健康醫(yī)療信息惠民行動計劃。
加強遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設，強化遠程會診、教育等服務功能，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。底前，各試點城市基本完成所有二級以上醫(yī)院信息化標準建設，60%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與上級醫(yī)院建立遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)。
解讀：
醫(yī)療信息化在擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射范圍、改善患者就醫(yī)體驗、加強居民健康管理方面被給予厚望�！兑庖姟匪岢龅膮^(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，目標是逐步實現(xiàn)居民基本健康信息和公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同。而且，在信息平臺建設、醫(yī)院信息標準建設以及遠程醫(yī)療方面，《意見》都提出了相當明確的時間表。這為醫(yī)療信息化的發(fā)展提供了相當大的想象力。
