患者 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào)
請(qǐng)假外出事由： ;外出去向：
外出時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
可聯(lián)系電話(huà)： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無(wú)法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。
本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話(huà)xxxxxxxx，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話(huà)
值班醫(yī)師： 護(hù)士簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
