醫(yī)院會(huì)診邀請(qǐng)函
醫(yī)院
我院 科患者 由于以下原因:
□1、患者要求 □2、患者病情需要,特邀貴院專家到我院會(huì)診
邀請(qǐng)專家 | 科室 | 姓名 | ||
專業(yè) | 職稱 | |||
聯(lián)系電話 | ||||
患者病歷摘要 | 姓名 性別 年齡 | |||
診斷 | ||||
病情簡(jiǎn)介診治經(jīng)過(guò) | | |||
會(huì)診 | 目的 | □明確診斷; □指導(dǎo)治療; □會(huì)診手術(shù) | ||
時(shí)間 | 費(fèi)用 | |||
聯(lián)系人 | 電話 | |||
患者(家屬)意見: 簽字: 年 月 日 | ||||
主管醫(yī)師簽字: 科室主任簽字: 年 月 日 | 主管領(lǐng)導(dǎo)簽字: | |||
醫(yī)務(wù)科蓋章: | ||||
電話: |
1、本申請(qǐng)表一式2份,科室一份,報(bào)醫(yī)務(wù)科備案一份。2、申請(qǐng)需要取得患者(家屬)同意同方可使用,如為患者代理人的需另附一張委托書。