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2017年杭州市富陽(yáng)區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法富陽(yáng)市實(shí)施細(xì)則》(富政[2013]3號(hào))、區(qū)政府第63次常務(wù)會(huì)議紀(jì)要([2015]10號(hào))及區(qū)政府辦關(guān)于我區(qū)2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的請(qǐng)示批復(fù)精神，現(xiàn)將富陽(yáng)區(qū)2017年度城居醫(yī)保參保事項(xiàng)公布如下：
參保對(duì)象和范圍
(一)本區(qū)戶籍
1.未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在本區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生。
2.18周歲以上，未參加本地職工醫(yī)�；虍惖鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的人員。
3.新出生嬰兒、新復(fù)員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、婚嫁遷入、歸正人員等可自出生、復(fù)員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日(以有效證明為準(zhǔn))起3個(gè)月內(nèi)參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)非本區(qū)戶籍
在本區(qū)中小學(xué)校就讀，且其父母一方已參加本區(qū)職工醫(yī)保且累計(jì)繳費(fèi)年限滿3年的中小學(xué)生，以及在本區(qū)居住、其父母一方已參加本區(qū)職工醫(yī)保并累計(jì)繳費(fèi)滿3年的學(xué)齡前兒童。
(三)收養(yǎng)人員
由富陽(yáng)區(qū)民政部門認(rèn)定的“三無”人員或由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)等單位集中管理的人員(統(tǒng)稱收養(yǎng)人員)。
籌資事項(xiàng)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由參保人員按年度繳納，財(cái)政給予補(bǔ)貼用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)
每人每年1000元，其中個(gè)人繳納300元(包括5元重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、5元特殊藥品大病保險(xiǎn)資金和5元商業(yè)保險(xiǎn)遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi))，區(qū)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助700元。參保人員按年度一次性繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同一結(jié)算年度內(nèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。
(二)籌資時(shí)間
參保繳費(fèi)時(shí)間為每年的11月1日至11月30日
(三)籌資方式
1.各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)負(fù)責(zé)所轄行政村(社區(qū))的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收繳工作;中途不退保，停止繳費(fèi)即視為自行退出對(duì)應(yīng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
2.符合條件的新出生嬰兒、新復(fù)員軍人、畢業(yè)回鄉(xiāng)學(xué)生、婚嫁遷入、歸正人員辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的，應(yīng)繳納當(dāng)年全年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人部分參保費(fèi)用，該費(fèi)用由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)在收繳下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)一并上繳。
3.收養(yǎng)人員由集中管理單位統(tǒng)一申報(bào)辦理。
4.免繳范圍：
“五保戶”、“低保戶”、城鄉(xiāng)困難戶”、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象(不含在鄉(xiāng)1-6級(jí)傷殘軍人)”、“低收入農(nóng)戶”的個(gè)人繳納資金由區(qū)級(jí)財(cái)政承擔(dān);持證殘疾人的個(gè)人繳納資金在區(qū)殘聯(lián)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)中列支。
參(續(xù))保手續(xù)
符合參保條件的人員，應(yīng)持下列有效證件辦理參(續(xù))保手續(xù)。
(一)首次辦理參保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人身份證、戶口簿的原件和復(fù)印件，一寸近照一張。
(二)辦理續(xù)保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡(市民卡)或身份證、《杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本》(以下簡(jiǎn)稱《證歷本》)。
(三)符合免繳條件的人員，在辦理參(續(xù))保手續(xù)時(shí)，還應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)免繳證件或證明(含原件和復(fù)印件)。
(四)18周歲以上但仍在本區(qū)中小學(xué)校就讀的富陽(yáng)區(qū)戶籍學(xué)生，和符合條件的非富陽(yáng)區(qū)戶籍少年兒童，須提供學(xué)生證(或?qū)W校的學(xué)籍證明)和父母一方的居(暫)住證明，到居(暫)住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)所轄行政村(社區(qū))辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參(續(xù))保手續(xù)。
(五)參保人員相關(guān)信息發(fā)生變更的，應(yīng)在每年參(續(xù))保期內(nèi)至經(jīng)辦地點(diǎn)辦理參(續(xù))保資格審核手續(xù)。
待遇享受
(一)享受期限
1.在規(guī)定截止日期前參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員??于次年1月1日起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受期為一年。
2.符合參保條件并在出生、復(fù)員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的人員??自出生、復(fù)員、畢業(yè)、婚嫁、歸正之日起享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。
3.符合免繳條件的人員??辦理相關(guān)證件或證明登記手續(xù)后，方可享受醫(yī)保待遇。
4.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參(續(xù))保繳費(fèi)手續(xù)的人員??視為中斷參保，中斷參保后，經(jīng)本人申請(qǐng)，可補(bǔ)辦當(dāng)年度參(續(xù))保繳費(fèi)手續(xù)，并自繳費(fèi)當(dāng)月起6個(gè)月后，方可享受當(dāng)年度剩余月份的醫(yī)保待遇。
(二)享受標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。
住院醫(yī)療費(fèi)用
普通門診醫(yī)療費(fèi)
注：與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約轉(zhuǎn)診的，起付線下降300元。
普通門診診查費(fèi)和一般診療費(fèi)
實(shí)行公立醫(yī)院改革的本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，普通門診診查費(fèi)和一般診療費(fèi)在最高限價(jià)范圍內(nèi)(縣級(jí)公立醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心10元/人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站5元/人次)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一般診療費(fèi)報(bào)銷比例為60%，縣級(jí)公立醫(yī)院門診診查費(fèi)報(bào)銷比例為50%。
其它
1.符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保孕產(chǎn)婦門診檢查、住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照本辦法執(zhí)行(符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍的生育和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用除外)。
2.因大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費(fèi)，由區(qū)政府研究解決。
規(guī)定病種
規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨(dú)癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。
在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)和特殊藥品大病保險(xiǎn)
(一)資金組成
1.從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)建立城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分由區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元/每年、每人;另一部分由參保人員個(gè)人繳費(fèi)中支出5元/每年、每人。
2.從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按每人每年15元的標(biāo)準(zhǔn)建立特殊藥品大病保險(xiǎn)資金。特殊藥品大病保險(xiǎn)資金由兩部分組成，一部分由區(qū)財(cái)政補(bǔ)助10元/每年、每人;另一部分由參保人員個(gè)人繳費(fèi)中支出5元/每年、每人。
(二)相關(guān)待遇
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員發(fā)生重大疾病超過最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，仍按城居醫(yī)保政策給予補(bǔ)助，上不封頂。
2.格列衛(wèi)、力比泰、易瑞沙、里葆多、愛必妥、晴唯可、ATG-FreseniusS、赫賽汀、諾其、美羅華、類克、福斯利諾、泰欣生、索馬杜林、復(fù)泰奧、思而贊、科望、利魯唑等18中特殊藥品列入重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合大病保險(xiǎn)支付范圍的特殊藥品費(fèi)用，按以下規(guī)定結(jié)算：
注：大病保險(xiǎn)最高限額以上部分的藥品費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。大病保險(xiǎn)基金支付后，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的特殊藥品費(fèi)用不列入醫(yī)療困難救助范圍。
遠(yuǎn)程會(huì)診
符合條件的參保人員如遇疑難雜癥需要富陽(yáng)以外專家進(jìn)行會(huì)診的，可免費(fèi)享受遠(yuǎn)程專家會(huì)診。在富陽(yáng)區(qū)第一醫(yī)院設(shè)立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，富陽(yáng)區(qū)內(nèi)就診的參保病人，可在富陽(yáng)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院享受來自省市乃至全國(guó)知名專家跨醫(yī)院、跨地域的醫(yī)療會(huì)診。自起，參保人員可以按照程序申請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院專家的會(huì)診，得到妥善、有效的應(yīng)急處置和指導(dǎo)。
健康體檢
設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)健康體檢專項(xiàng)資金，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供免費(fèi)健康體檢，具體由衛(wèi)生行政部門組織實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)為：60周年以上老年人每年一次，體檢標(biāo)準(zhǔn)70元;60周歲以下成年人兩年一次，體檢標(biāo)準(zhǔn)70元;0-6歲兒童和中小學(xué)生每年一次，體檢標(biāo)準(zhǔn)15元。
就醫(yī)程序
參保人員的就醫(yī)憑證包括社會(huì)保障卡(市民卡)和證歷本。
(一)一般程序
1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示就醫(yī)憑證，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)保開支范圍的，當(dāng)場(chǎng)刷卡報(bào)銷。
2.患有規(guī)定病種疾病的參保人員，可持《規(guī)定病種證歷本》、社會(huì)保障卡(市民卡)在本區(qū)規(guī)定病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其用于治療規(guī)定病種的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
3.患慢性腎功能衰竭需進(jìn)行門診透析治療的參保人員，在按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)的同時(shí)，可選擇一家富陽(yáng)區(qū)門診透析特約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并可根據(jù)本人需要每3個(gè)月調(diào)整一次，透析費(fèi)用按照相關(guān)規(guī)定結(jié)算。
4.參保人員辦理上一結(jié)算年度醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)的，應(yīng)在次年年底前，持本人社會(huì)保障卡(市民卡或身份證)、就醫(yī)憑證、相關(guān)登記表、醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)匯總明細(xì)清單、出院小結(jié)和病歷等醫(yī)療文書(復(fù)印件)、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明等辦理，其中委托他人代辦的，應(yīng)同時(shí)提供代辦人社會(huì)保障卡(市民卡或身份證)。
(二)特殊程序
1.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診住院的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)可在出院后至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
2.參保人員臨時(shí)外出期間在當(dāng)?shù)刈≡旱模瑧?yīng)選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額支付后，持醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)賬單原件和病歷等醫(yī)療文書復(fù)印件，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報(bào)手續(xù)，其屬醫(yī)保開支范圍內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策給予報(bào)銷。
3.參保人員因患疑難疾癥，經(jīng)本區(qū)三級(jí)及相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查后無法確診，或確診后無治療條件的，可由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)外住院診治建議，并經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案后，可轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治。
4.患慢性疾病的參保人員，在出國(guó)(出境)期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，可持本人社�？�(或身份證)、證歷本、簽證原件、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)出國(guó)、出境帶藥備案單》至社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后，可配取最多不超過3個(gè)月的用于治療慢性疾病的藥量。
5.符合基本醫(yī)療康復(fù)治療和家庭病床建床條件的參保人員，可持康復(fù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭病床服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的《富陽(yáng)區(qū)醫(yī)療康復(fù)申請(qǐng)表》或《富陽(yáng)區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床審批表》及相關(guān)材料辦理登記備案手續(xù)。
醫(yī)保支付范圍
(一)符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用
1.符合國(guó)家基本藥物目錄和浙江省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)。
2.經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門注冊(cè)、物價(jià)部門核價(jià)后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療性自制制劑，須報(bào)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審核同意后，方可列入醫(yī)保開支范圍。
3.因病需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄中的乙類項(xiàng)目的，先由個(gè)人承擔(dān)一定比例費(fèi)用后，再納入醫(yī)保開支范圍。
4.因病確需使用浙江省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的抗腫瘤放療或化療輔助用藥、限定支付有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事先辦理登記備案手續(xù)。
(二)不符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用
1.因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)保開支范圍：
(1)在國(guó)家基本藥物目錄和浙江省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍以外的。
(2)在境外就醫(yī)的。
(3)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
(4)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
(5)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
(6)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。
2.參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕住院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入醫(yī)保開支范圍;符合出院條件而拒絕出院的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不列入醫(yī)保開支范圍。
3.參保人員同時(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的，商業(yè)保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)部分，在醫(yī)保結(jié)算時(shí)應(yīng)予以扣除。
醫(yī)保險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換
(一)符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以在連續(xù)參保的情況下按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種。因在單位就業(yè)，以及停保后超過3個(gè)月變更險(xiǎn)種的，不視作險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換。險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換后，原已繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和已享受的醫(yī)保待遇不予清算。
(二)險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換類型包括高待遇險(xiǎn)種轉(zhuǎn)低待遇險(xiǎn)種(以下簡(jiǎn)稱高轉(zhuǎn)低)，和低待遇險(xiǎn)種轉(zhuǎn)高待遇險(xiǎn)種(以下簡(jiǎn)稱低轉(zhuǎn)高)兩種。高轉(zhuǎn)低是指職工醫(yī)保轉(zhuǎn)城居醫(yī)保，低轉(zhuǎn)高是指城居醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保。
由高轉(zhuǎn)低的，從繳費(fèi)的次月起享受低待遇險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇;由低轉(zhuǎn)高的，須在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后享受高待遇險(xiǎn)種的醫(yī)保待遇，等待期內(nèi)仍按低待遇險(xiǎn)種的基金支付標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。參加職工醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加城居醫(yī)保后，3個(gè)月內(nèi)要求再次轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，可補(bǔ)繳此期間的職工醫(yī)保費(fèi)，并從次月起享受職工醫(yī)保待遇。
(三)轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店結(jié)算費(fèi)用時(shí)，統(tǒng)籌基金列支渠道按享受待遇所對(duì)應(yīng)險(xiǎn)種的規(guī)定執(zhí)行。
(四)轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種的參保人員，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)應(yīng)承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度，從變更之日起按變更后險(xiǎn)種的標(biāo)準(zhǔn)確定，已承擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)額度超過變更后標(biāo)準(zhǔn)的，不予清算。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，多次變更醫(yī)保險(xiǎn)種的，其門診起付標(biāo)準(zhǔn)按首次變更險(xiǎn)種時(shí)核定的起付標(biāo)準(zhǔn)額度確定。
