惠州醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例

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醫(yī)保報銷流程,職工醫(yī)保報銷比例最新消息 

 惠州市定點醫(yī)院住院報銷問題

 一、入院登記

1、參保職工入院時憑本人身份證和醫(yī)保IC卡(無醫(yī)保IC卡的憑本人身份證);

2、參保居民憑本人身份證(未領(lǐng)取身份證的,須提供戶口薄及監(jiān)護人身份證)辦理入院登記手續(xù);

3、按醫(yī)院的要求繳納住院押金。

二、住院守則

1、遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,不準掛床住院;

2、入院后請主動向醫(yī)生出示身份證明,表明參保者身份;

3、醫(yī)生使用自費項目及自費藥品須征得您或您家屬的同意,并在自費項目審批表上簽名(急救時除外),否則您有權(quán)拒付相關(guān)自費費用。

三、出院結(jié)算

(一)住院費用中應由個人支付部分

1、醫(yī)保基金不予支付的費用(如:基本醫(yī)療保險目錄外的自費藥品及自費檢查、自費診療項目的費用等);

2、乙類藥品由個人支付5%的費用;

3、基本醫(yī)療保險特殊診療目錄中由個人支付部分的費用;

4、起付標準:一級醫(yī)院300元,二級醫(yī)院400元,三級醫(yī)院500元;

5、應由個人按比例支付的醫(yī)療費用。

(二)醫(yī)保住院報銷比例

醫(yī)保類別基本醫(yī)療保險報銷比例補充醫(yī)療保險報銷比例年度最高支付限額

一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院

職 工95%30萬(超出限額的進入補充醫(yī)療保險報銷,不封頂)

居民A檔95%70%60%020萬

B檔85%75%30萬

注:1、參保人自參保繳費的次月起享受醫(yī)保待遇,自停繳或欠繳醫(yī)保費的次月起停止享受醫(yī)保待遇。

2、參保職工連續(xù)繳交醫(yī)保費不滿6個月(含6個月)的按50%比例報銷。

(三)結(jié)算手續(xù)

參保人出院時憑身份證明到出院處社保窗口結(jié)賬,只須結(jié)清應由個人支付的費用,并在《社會醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷計算表》上簽名確認即可,無須到社保部門報銷。

(四)住院費報銷金額計算公式

基本醫(yī)療保險報銷金額=(醫(yī)療費用總額-個人支付部分總額)×報銷比例

注:個人支付部分總額為上述第(一)條前四項之和。

四、醫(yī)保補助

(一)醫(yī)保補助申請條件

參保人一個年度內(nèi)因病住院,個人自付比例部分費用(含起付標準,但不含特定門診費用)累計達到15000元以上的可以申請醫(yī)保補助。但自行轉(zhuǎn)院到市外醫(yī)院就醫(yī)以及辦理異地就醫(yī)手續(xù)后到非選定醫(yī)院就醫(yī)的費用不列入申請范圍。

(二)醫(yī)保補助申請程序

參保人如上一年度住院醫(yī)療費用達到申請條件的,應在每年6月30日前,向參保地社保局(惠城區(qū)參保職工在惠州市社保局辦理,參保居民在惠城區(qū)社保分局辦理)或社保所提交《惠州市社會基本醫(yī)療保險補助申請表》一式兩份,經(jīng)社保局核準后,在30個工作日內(nèi)將醫(yī)保補助金劃入申請人金融帳戶

醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池,有人不停往里投錢,有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余,投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
惠州市社會醫(yī)療保險如何報銷


社會醫(yī)療保險報銷流程圖


惠州市購藥醫(yī)保報銷須知:
參保人員可持醫(yī)療保險卡在所有定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥,其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算,購藥時不計入社會統(tǒng)籌,全部由個人賬戶支付,如果個人帳戶金用完,可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報銷流程及注意事項:
報銷時需攜帶以下資料:1.身份證或社會保障卡的原件;2.定點醫(yī)療機構(gòu)?漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件;3.門診病歷、檢查、檢驗結(jié)果報告單等就醫(yī)資料原件;4.財政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件;5.醫(yī)院電腦打印的門診費用明細清單或醫(yī)生開具處方的付方原件;6.定點藥店:稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件;7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當?shù)厣绫V行南嚓P(guān)部門申請辦理,經(jīng)審核,資料齊全、符合條件的,就可以即時辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費用報銷時,先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險個人帳戶的金額,再核定應報銷金額。
住院醫(yī)保報銷流程及注意事項:
1.入院或出院時都必須持醫(yī)療保險IC卡到各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時個人先預交醫(yī)療費押金,出院結(jié)帳后多還少補。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。因急診住院未能及時辦理住院登記手續(xù)的,應在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險管理窗口補辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延),超過時限的醫(yī)療費自負。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線:起付線各地標準各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10%,在一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi),多次住院的醫(yī)療費累計計算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的,須經(jīng)三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見,由所在單位填報申請表,經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理部門審核同意報市(區(qū))社保機構(gòu)批準后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院,其費用先由本人墊付,其報銷標準要先自負10%,再按本地規(guī)定計算可報銷金額。
4.在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時,各定點醫(yī)療機構(gòu)會按照相關(guān)政策計算醫(yī)保報銷金額和個人應該自付的金額,其報銷金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和市區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算,個人應該自付的金額由定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 惠州市商業(yè)醫(yī)療保險怎么報銷
情形一:額外補充費用報銷型保險的人群
根據(jù)社會保險優(yōu)先于商業(yè)保險的原則,一般由社會醫(yī)療保險支付后,保險公司再對剩余部分醫(yī)療費進行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱,保險公司會先根據(jù)保險條款確定可以賠付的項目(一般和社保的理賠范圍一致),再扣除社保已經(jīng)賠付的額度,得到實際賠付數(shù)。
示例:假設(shè)商業(yè)險保額5000元,發(fā)生醫(yī)療總費用10000元,都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險的賠付率是90%,免賠額100元。那么,商?少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報銷80%后,還余2000元,在8910的賠付范圍內(nèi),且不超過保額,所以2000元全部由保險公司承擔。
以上案例,如果商業(yè)險保額低于2000元,則保險公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示,不論社保機構(gòu)還是保險公司,都是憑發(fā)票報銷,尤其是社保要求出示原件。所以,在申請報銷社保時,要提醒工作人員開分隔發(fā)票,供之后商業(yè)險報銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費用的,個人投保時視同為社會保險。

情形二:額外補充重大疾病保險和津貼型保險的人群
這兩種類型的商業(yè)保險和社會醫(yī)療保險在理賠時并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱,商業(yè)重大疾病保險一般是確診即給付的。即使申請時還沒有開始治療,被保險人可憑借醫(yī)院開具的確診證明,一次性獲得保險金額,保證了在第一時間能夠有充足的治療經(jīng)費,使后續(xù)治療可以順利進行。
同樣,津貼型的保險也不是憑發(fā)票進行報銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定),就能從保險公司獲得保險金,作為誤工費或營養(yǎng)費的補償。
被保險人在得到重疾保險金或津貼后,仍可憑借醫(yī)療費用的發(fā)票向社保機構(gòu)申請治療費用的報銷。
從報銷情況可以看出,商業(yè)健康險可對社會醫(yī)療保險進行適當?shù)难a充,以提高保障額度,增強保險的及時性,增加保障項目
  惠州市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇 
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險1年以上的參保人,因工作變動,在1個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保不超過3個月的,重新繳費后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計算,并享受基本醫(yī)療保險待遇;在醫(yī)療保險年度內(nèi)累計中斷參保超過3個月的重新計算參保年限。
退休后累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年、女滿20年的,按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù),按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員,享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇,不再繳納基本醫(yī)療保險費。
個人賬戶支付下列醫(yī)療費用:門診、急診的醫(yī)療費用;到定點零售藥店購藥的費用;基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準,按照比例應當由個人負擔的醫(yī)療費用。個人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費用:住院治療的醫(yī)療費用;急診搶救留觀并收入住院治療的,其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費用;惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費用
基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用:在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就診的,但急診除外;在非定點零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應當由個人自付的

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