自愿離婚協(xié)議書(shū)最新版模板(精選五篇)

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2021離婚協(xié)議書(shū)范本1

男方姓名:出生年月:民族:身份證號(hào):住址:女方姓名:出生年月:民族:身份證號(hào):住址:雙方于年月日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。(結(jié)婚證號(hào)碼)

男方姓名:出生年月:民族:身份證號(hào):住址:

女方姓名:出生年月:民族:身份證號(hào):住址:

雙方于年月日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。(結(jié)婚證號(hào)碼),并生有1名婚生女(,19年月日出生)

現(xiàn)因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議:

一、雙方自愿解除夫妻關(guān)系。

二、婚生女由女方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間,男方承擔(dān)婚生子的撫養(yǎng)費(fèi)(包括醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi))元;

女方應(yīng)悉心撫養(yǎng)婚生子,不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;

男方每個(gè)月可以探望婚生女次,也可以到學(xué)校探望,每周可與婚生女共同居住天,寒暑假可以共同居住天,女方有協(xié)助的義務(wù);

探望權(quán)的行使以不影響學(xué)業(yè)為準(zhǔn)。

任何一方對(duì)婚生女身心健康有損害行為的,將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù),另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或中止、取消探望權(quán);

三、財(cái)產(chǎn)分割

(1)雙方認(rèn)可婚后分開(kāi)居住期間各自收入歸各自所有的約定;

雙方認(rèn)可婚后個(gè)人隨身物品歸個(gè)人所有。個(gè)人隨身物品中包含衣物、首飾、個(gè)人用品、手機(jī)、化妝品等個(gè)人專用物品。

婚前財(cái)產(chǎn):男方女方

婚前個(gè)人債權(quán)債務(wù):男方女方

婚姻存續(xù)期間個(gè)人債權(quán)債務(wù):男方女方

(2)女方自離婚證領(lǐng)取之日起,取得下列夫妻之間共同財(cái)產(chǎn)的所有權(quán):彩電一臺(tái)、冰箱一臺(tái)、洗衣機(jī)一臺(tái)、空調(diào)一臺(tái)、家俱一套、組合音響一套、生活日用品件,總計(jì)約元;

銀行存款元,歸女方元,男方元;運(yùn)營(yíng)出租車,作價(jià)元,歸女方元,男方元。

(3)雙方確認(rèn)無(wú)其它共同債權(quán)、無(wú)共同債務(wù)。

四、男方確認(rèn)給女方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償元;

五、離婚后,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為,否則承擔(dān)違約金元。

六、雙方確認(rèn)對(duì)方是完全民事行為能力的人,能夠自行處分自己的行為和財(cái)產(chǎn)。

七、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后,待有效的法律文書(shū)生效時(shí)具有法律效力。雙方承諾對(duì)該協(xié)議書(shū)的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書(shū),不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

八、本協(xié)議書(shū)一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

2021離婚協(xié)議書(shū)范本2

男方姓名:

女方姓名:

雙方于___年___月___日在區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。(結(jié)婚證號(hào)碼___),并生有___名婚生女(___年___月___日出生)

現(xiàn)因雙方性格不合無(wú)法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿離婚一事達(dá)成如下有小孩的離婚協(xié)議書(shū)條款:

一、雙方自愿解除夫妻關(guān)系。

二、婚生女由女方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間,男方承擔(dān)婚生子的撫養(yǎng)費(fèi)(包含醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi))___元;

女方應(yīng)悉心撫養(yǎng)婚生子,不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;男方每個(gè)月可以探望婚生女___次,也可以到學(xué)校探望,每周可與婚生女共同居住___天,寒暑假可以共同居住___天,女方有協(xié)助的義務(wù);探望權(quán)的行使以不影響學(xué)業(yè)為準(zhǔn)。

任何一方對(duì)婚生女身心健康有損害行為的,將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù),另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或中止、取消探望權(quán)。

三、財(cái)產(chǎn)分割

(1)雙方認(rèn)可婚后分開(kāi)居住期間各自收入歸各自所有的約定;雙方認(rèn)可婚后個(gè)人隨身物品歸個(gè)人所有。個(gè)人隨身物品中包含衣物、首飾、個(gè)人用品、手機(jī)、化妝品等個(gè)人專用物品。

婚前財(cái)產(chǎn):_________。

婚前個(gè)人債權(quán)債務(wù):____________。

婚姻存續(xù)期間個(gè)人債權(quán)債務(wù):_________。

(2)女方自離婚證領(lǐng)取之日起,取得下列夫妻之間共同財(cái)產(chǎn)的所有權(quán):彩電一臺(tái)、冰箱一臺(tái)、洗衣機(jī)一臺(tái)、空調(diào)一臺(tái)、家俱一套、組合音響一套、生活日用品___件,總計(jì)約___元;銀行存款___元,歸女方___元,男方___元;運(yùn)營(yíng)出租車,作價(jià)___元,歸女方___元,男方___元。

(3)雙方確認(rèn)無(wú)其它共同債權(quán)、無(wú)共同債務(wù)。

四、男方確認(rèn)給女方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償___元;

五、離婚后,一方不得干擾另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密,不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為,否則承擔(dān)違約金___元。

六、雙方確認(rèn)對(duì)方是完全民事行為能力的人,能夠自行處分本身的行為和財(cái)產(chǎn)。

七、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后,待有效的法律文書(shū)生效時(shí)具有法律效力。雙方承諾對(duì)該協(xié)議書(shū)的字詞義非常清楚,并愿意完全履行本協(xié)議書(shū),不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

八、本協(xié)議書(shū)一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

男方:

女方:

20___年__月__日

2021離婚協(xié)議書(shū)范本3

協(xié)議人甲:

協(xié)議人乙:

協(xié)議人雙方于年月日在__民政局辦理結(jié)婚登記手續(xù),F(xiàn)因雙方性格嚴(yán)重不合,無(wú)法繼續(xù)共同生活,夫妻感情已經(jīng)完全破裂并無(wú)和好可能,決定協(xié)議離婚。現(xiàn)雙方就協(xié)議離婚一事達(dá)成如下條款:

一、與自愿離婚。

二、子女由一方撫養(yǎng),另外一方每個(gè)月支付600元的撫養(yǎng)費(fèi)。

1、撫養(yǎng)費(fèi)包括生活費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)用等。如果子女撫養(yǎng)期間產(chǎn)生一次性大額支出的,雙方再協(xié)商解決。

2、撫養(yǎng)費(fèi)支付時(shí)間和方式,如果一方不能夠按時(shí)支付的,每天加收3%的賠償金。

3、撫養(yǎng)費(fèi)支付到子女年滿8周歲,超過(guò)8周歲以后,確實(shí)由必要支付撫養(yǎng)費(fèi)時(shí),雙方協(xié)商確定數(shù)額和支付時(shí)間。

4、離婚后一年內(nèi)子女戶口遷到一方,另一方應(yīng)協(xié)助辦理,如果不協(xié)助,則賠償損失元人民幣。

5、離婚后另一方戶口一年內(nèi)遷出,如果超過(guò)該時(shí)間的,按日支付補(bǔ)償金元。

6、離婚后,一方未經(jīng)另一方書(shū)面同意,不得改變子女的姓氏,擅自改變的,應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原來(lái)的姓氏,并一次性支付賠償金元。

三、雙方夫妻共同財(cái)產(chǎn)清單如下:

1、房屋,分割辦法;

2、存款,分割辦法;

3、家具電器,分割辦法;

4、股票、基金,分割辦法;

5、汽車,分割辦法;

6、其他投資、財(cái)產(chǎn),分割辦法。

四、夫妻共同債權(quán)及債務(wù):

1、雙方共同債權(quán),分割辦法;

2、雙方共同債務(wù),分割承擔(dān)辦法。

五、探望權(quán)行使辦法:

1、探望子女的時(shí)間;

2、探望子女的方式;

3、探望子女的地點(diǎn);

4、爺爺、奶奶探望權(quán)的行使;

六、其他問(wèn)題約定:

本離婚協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份,在雙方簽字,并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

協(xié)議人甲:

協(xié)議人乙:

協(xié)議簽訂日期:年月日

2021離婚協(xié)議書(shū)范本4

男方:,年齡:,民族:,職業(yè):,身份證號(hào)碼:住址:。

女方:,年齡:,民族:,職業(yè):,身份證號(hào)碼:住址:。經(jīng)商定,達(dá)成以下自愿離婚協(xié)議:

一、雙方自愿離婚

男方與女方于年月日在人民政府民政部門登記結(jié)婚。現(xiàn)因夫妻感情徹底破裂,雙方自愿離婚。

二、離婚后子女撫養(yǎng)問(wèn)題

(一)雙方婚生子女_____由_____方撫養(yǎng),_____方每月_____日前向_____方支付子女生活費(fèi)計(jì)____元人民幣,直至其_____歲。

(二)子女大學(xué)畢業(yè)之前的教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)由雙方平均分?jǐn),非監(jiān)護(hù)方應(yīng)在見(jiàn)相關(guān)票據(jù)后5日內(nèi)支付,但不排除緊急情況下非監(jiān)護(hù)方的墊付責(zé)任。

(三)如果子女對(duì)外侵權(quán)并承擔(dān)賠償責(zé)任,由雙方平均分?jǐn)偂?/p>

(四)非監(jiān)護(hù)方探視子女的具體方式為:。

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)及分割

(一)夫妻共同財(cái)產(chǎn)明細(xì)(單物或份額價(jià)值在___元以上者)如下:

(二)如果一方持有、控制的夫妻共同財(cái)產(chǎn)(單物或份額價(jià)值在___元以上者)未在上款列明,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),另一方有權(quán)分得該財(cái)產(chǎn)的80%。

(三)夫妻共同債務(wù)如下:

(四)夫妻共同財(cái)產(chǎn)分割如下:

以下財(cái)產(chǎn)歸女方所有:

以下財(cái)產(chǎn)歸男方所有:

其他特別約定:

(五)夫妻共同債務(wù)承擔(dān):

四、本自愿離婚協(xié)議書(shū)一經(jīng)雙方簽訂即合法成立,經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)登記即具有法律效力。

(或:本自愿離婚協(xié)議書(shū)系在人民法院調(diào)解下雙方自愿達(dá)成的協(xié)議,一經(jīng)雙方簽字即具有法律效力。)

五、上述自愿離婚協(xié)議書(shū)事項(xiàng),雙方保證切實(shí)履行。因子女生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、對(duì)外賠償?shù)龋舆t支付的一方應(yīng)按日向全部墊付一方支付未支付金額千分之六的延期違約金。子女監(jiān)護(hù)方阻止非監(jiān)護(hù)方探視或不提供探視機(jī)會(huì)的,非監(jiān)護(hù)方有權(quán)取得監(jiān)護(hù)權(quán),有權(quán)要求另一方支付精神損失賠償金,精神損失賠償金金額為監(jiān)護(hù)方違約行為發(fā)生時(shí)的上年度全部收入。

自愿離婚協(xié)議書(shū)當(dāng)事人:

男方:(簽字)女方:(簽字)

年月日年月日

(本自愿離婚協(xié)議書(shū)一式三份,當(dāng)事人雙方各執(zhí)一份,交婚姻登記機(jī)關(guān)或人民法院存檔備案一份)

(本自愿離婚協(xié)議書(shū)范本適用于登記離婚或人民法院調(diào)解離婚。)

辦理協(xié)議離婚手續(xù)應(yīng)持那些證件或證明材料?

申請(qǐng)離婚登記當(dāng)事人雙方應(yīng)持:本人的戶口簿(95新戶口簿)、居民身份證(應(yīng)在有效期內(nèi))、結(jié)婚證、離婚協(xié)議書(shū)(A4紙打印一式3份)、雙方各2張2寸近期半身免冠證件照片(同一底板)、《申請(qǐng)離婚登記聲明書(shū)》。

協(xié)議離婚手續(xù)怎么辦?

協(xié)議離婚必須辦理離婚登記。離婚登記是夫妻雙方自愿離婚的必經(jīng)程序。他是由婚姻登記機(jī)關(guān)依照行政程序辦理的,其步驟如下:

(1)申請(qǐng)

當(dāng)事人協(xié)議離婚時(shí)必須雙方親自到一方戶口所在地的婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)離婚登記,不得委托他人代理。否則,婚姻登記機(jī)關(guān)不予受理。我國(guó)辦理離婚登記的機(jī)關(guān),在城市是街道辦事處或市轄區(qū)、不設(shè)區(qū)的市人民政府的民政部門,在農(nóng)村是鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的人民政府。當(dāng)事人申請(qǐng)離婚,應(yīng)當(dāng)持有下列證件和證明:①戶口證明;②居民身份證;③所在單位、村民委員會(huì)或居民委員會(huì)出具的介紹信;④離婚協(xié)議書(shū);⑤結(jié)婚證。此外,還應(yīng)當(dāng)交付辦理離婚證及存檔所需的單人免冠照片(根據(jù)不同地區(qū)的要求提供),并按照婚姻登記機(jī)關(guān)的要求填寫《離婚申請(qǐng)書(shū)》。

(2)審查

婚姻登記管理機(jī)關(guān)的工作人員在接受當(dāng)事人離婚申請(qǐng)時(shí),應(yīng)把婚姻法及《婚姻登記管理?xiàng)l例》的'規(guī)定向當(dāng)事人講清,而雙方當(dāng)事人應(yīng)如實(shí)回答婚姻登記管理人員的提問(wèn)。工作人員應(yīng)查明:①離婚申請(qǐng)人是否是合法夫妻;②離婚雙方申請(qǐng)人是否具有完全民事行為能力;③離婚是否確實(shí)出于雙方自愿;④對(duì)子女問(wèn)題的處理是否妥當(dāng);⑤對(duì)財(cái)產(chǎn)問(wèn)題的處理是否妥當(dāng),等等。如登記機(jī)關(guān)發(fā)現(xiàn)離婚的當(dāng)事人有違反婚姻法的行為,應(yīng)給予批評(píng)教育或不準(zhǔn)予登記。違反刑法的,要交由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。為防止輕率離婚和假離婚,工作人員應(yīng)對(duì)感情尚未完全破裂的當(dāng)事人進(jìn)行思想教育和調(diào)解和好工作;橐龅怯浌芾頇C(jī)關(guān)對(duì)當(dāng)事人的離婚申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行認(rèn)真審查,自受理申請(qǐng)之日起一個(gè)月內(nèi),對(duì)符合離婚條件的,應(yīng)當(dāng)予以登記,發(fā)給離婚證,注銷結(jié)婚證。雖然這是法律為防止登記工作久拖不決而提出的時(shí)間要求,但客觀上也給申請(qǐng)離婚的當(dāng)事人冷靜的進(jìn)行考慮,在審查期內(nèi),如果雙方當(dāng)事人對(duì)重歸于好取得共識(shí),應(yīng)準(zhǔn)許當(dāng)事人撤回離婚申請(qǐng)。

(3)登記

婚姻登記管理機(jī)關(guān)經(jīng)過(guò)審查后,對(duì)符合婚姻法和《婚姻登記管理?xiàng)l例》的離婚申請(qǐng),予以登記并發(fā)給《離婚證》,注銷《結(jié)婚證》。當(dāng)事人從取得離婚證起,解除夫妻關(guān)系。對(duì)不符合婚姻法和《離婚登記管理?xiàng)l例》規(guī)定的,婚姻登記管理機(jī)關(guān)不予登記;橐龅怯浌芾頇C(jī)關(guān)對(duì)當(dāng)事人的離婚登記申請(qǐng)不予登記的,應(yīng)當(dāng)以書(shū)面形式說(shuō)明不予登記的理由。

男女登記離婚后,一方對(duì)已發(fā)生法律效力的離婚協(xié)議及子女和財(cái)產(chǎn)問(wèn)題的處理翻悔時(shí),應(yīng)當(dāng)向原婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)解決。只有在原婚姻登記機(jī)關(guān)撤銷離婚登記的情況下,向人民法院提出訴訟的,人民法院才能受理,在原婚姻登記機(jī)關(guān)未撤銷離婚登記的情況下,向人民法院提出訴訟的,人民法院不應(yīng)受理,但應(yīng)告知當(dāng)事人向原婚姻登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)撤銷離婚登記。

如果申請(qǐng)離婚的當(dāng)事人弄虛作假,騙取離婚登記的,婚姻登記管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)撤銷離婚登記,并對(duì)當(dāng)事人宣布其解除婚姻關(guān)系無(wú)效,收回離婚證并對(duì)當(dāng)事人處200元以下的罰款。

2021離婚協(xié)議書(shū)范本5

男方:某某,男,漢族,____年____月____日生,住____,身份證號(hào)碼_________:

女方:某某,女,漢族,____年____月____日生,住____,身份證號(hào)碼_________:

男方與女方于____年____月認(rèn)識(shí),于____年____月____日在____登記結(jié)婚,婚后于____年____月____日生育一兒子/女兒,名____.因____致使夫妻感情確已破裂,已無(wú)和好可能,現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),訂立離婚協(xié)議如下:

一、男女雙方自愿離婚。

二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán):

兒子/女兒____由女方撫養(yǎng),隨同女方生活,撫養(yǎng)費(fèi)由男方全部負(fù)責(zé),男方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)____元,男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的___銀行帳號(hào):)

在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下,男方可探望女方撫養(yǎng)的.孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩,但應(yīng)提前通知女方,女方應(yīng)保證男方每月探望的時(shí)間不少于一天。)

三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理:

⑴存款:雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元,雙方各分一半,為_(kāi)___元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付____元給女方/男方。

⑵房屋:夫妻共同所有的位于___的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有,____房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理,男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù),過(guò)戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)____元給男方。

⑶其他財(cái)產(chǎn):婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)

四、債務(wù)的處理:

雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒(méi)有發(fā)生任何共同債務(wù),任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的,由負(fù)債方自行承擔(dān)。(___方于____年____月____日向___所借債務(wù)由____方自行承擔(dān)……)

五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任:

雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外,并無(wú)其他財(cái)產(chǎn),任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

本協(xié)議書(shū)財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn),或在簽訂本協(xié)議之前____二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的,另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對(duì)方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額,并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任,虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無(wú)權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神損害賠償:

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(8)、2020年標(biāo)準(zhǔn)離婚協(xié)議書(shū)的范文

(9)、夫妻自愿離婚協(xié)議書(shū)的范本

(10)、2020年通用離婚協(xié)議書(shū)范本模版

因女方生活困難,男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金給女方。鑒于男方要求離婚的原因,男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)____元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng),均應(yīng)于____年____月____日前支付完畢。

七、違約責(zé)任的約定:

任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的,應(yīng)付違約金____元給對(duì)方(/按____支付違約金)

八、協(xié)議生效時(shí)間的約定:

本協(xié)議一式三份,自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執(zhí)一份,婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭(zhēng)議的,雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商不成,任何一方均可向____人民法院起訴。

男方:____女方:____

簽名:____簽名:____

年____月____日____年____月____日

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