最近，天津市人力社保局印發(fā)《天津市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施細(xì)則》，對職工生育保險(xiǎn)規(guī)定作出進(jìn)一步細(xì)化和明確，自今年8月1日起實(shí)施。
【法規(guī)標(biāo)題】天津市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施細(xì)則
【效力級別】天津市勞動(dòng)用工政策
【頒布單位】天津市人力社保局/天津市衛(wèi)生計(jì)生委
【發(fā)文字號】津人社局發(fā)〔2017〕54號
【實(shí)施時(shí)間】2017.8.1
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【正 文】
各區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，有關(guān)單位：
現(xiàn)將《天津市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
市人力社保局
市衛(wèi)生計(jì)生委
2017年5月18日
天津市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施細(xì)則
第一章 總則
第一條 為保障和維護(hù)女性職工在生育和實(shí)施計(jì)劃生育過程中的合法權(quán)益，根據(jù)《天津市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(津政辦發(fā)〔2016〕99號，以下簡稱《規(guī)定》)等相關(guān)規(guī)定，制定本細(xì)則。
第二條 市社會保險(xiǎn)基金管理中心及所屬分支機(jī)構(gòu)(以下簡稱“社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)負(fù)責(zé)全市生育保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作。
第二章 參保繳費(fèi)
第三條 已經(jīng)參加養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷和失業(yè)保險(xiǎn)的用人單位，按照《規(guī)定》應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理生育保險(xiǎn)登記，用人單位不再另行辦理登記手續(xù)。
第四條 《規(guī)定》第十一條第三款中“用人單位上年度職工月平均工資無法確定的”，是指在核定繳費(fèi)基數(shù)時(shí)，用人單位不能向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供職工工資相關(guān)資料或提供的資料無法確認(rèn)職工工資數(shù)額的情形。
第五條 用人單位中斷繳納職工生育保險(xiǎn)費(fèi)，并在三個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)之月起計(jì)算職工生育保險(xiǎn)待遇;超過三個(gè)月補(bǔ)繳費(fèi)的，從辦理補(bǔ)繳費(fèi)手續(xù)并正常繳費(fèi)次月起計(jì)算職工生育保險(xiǎn)待遇;對于未補(bǔ)繳職工生育保險(xiǎn)費(fèi)的，從中斷繳費(fèi)當(dāng)月起，停止享受職工生育保險(xiǎn)待遇。對于已參加居民生育保險(xiǎn)的，中斷繳費(fèi)期間可按規(guī)定享受居民生育保險(xiǎn)待遇。
第六條 對于同時(shí)參加職工生育保險(xiǎn)和居民生育保險(xiǎn)的參保人員，按照“就高、不重復(fù)”的原則享受生育保險(xiǎn)待遇，優(yōu)先記入職工生育保險(xiǎn)。在一次妊娠周期內(nèi)，參保人員所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)，按照職工生育保險(xiǎn)和居民生育保險(xiǎn)對應(yīng)的限額支付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，不重復(fù)報(bào)銷。
第七條 《規(guī)定》第十三條中“預(yù)留已懷孕女職工生育保險(xiǎn)費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn)由市人力社保部門逐年公布，并交由用人單位參保地的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
第三章 支付范圍
第八條 《規(guī)定》第二十一條中“有關(guān)增付的規(guī)定除外”，是指生育保險(xiǎn)參照《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄暨服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行時(shí)，其中的B類診療項(xiàng)目和乙類藥品不設(shè)個(gè)人增付比例。
第九條 《規(guī)定》第二十條“按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用”，主要包括下列情形：
(一)嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;
(二)超過定額、限額標(biāo)準(zhǔn)之外的費(fèi)用;
(三)妊娠期間因保胎實(shí)施期待療法發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(四)實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(五)在境外(含港、澳、臺地區(qū))發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi);
(六)本人要求的特需項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用。
第十條 《規(guī)定》第十五條中“生育的醫(yī)療費(fèi)用”，是指產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥品費(fèi)等。
第十一條 《規(guī)定》第十五條中“計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用”，是指參保人員實(shí)施放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條 《規(guī)定》第十五條中“生育津貼”，是指參保女職工按國家規(guī)定在享受產(chǎn)假期間應(yīng)獲得的工資性補(bǔ)償。女職工按照本市生育登記制度辦理生育登記后，可享受生育津貼待遇。女職工持有異地生育登記憑證的，須經(jīng)本市現(xiàn)居住地或其用人單位所屬計(jì)劃生育管理部門蓋章確認(rèn)后，申報(bào)生育津貼待遇。
參保人員在境外(含港、澳、臺地區(qū))生育或終止妊娠的，按照本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定享受生育津貼待遇(具體支付標(biāo)準(zhǔn)見附件1)。
女職工生育嬰兒并按規(guī)定開具《出生醫(yī)學(xué)證明》的，在享受98天產(chǎn)假期間生育津貼的基礎(chǔ)上，增加30天生育津貼。
第十三條 《規(guī)定》第十七條中“難產(chǎn)”，是指女職工生育時(shí)采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)、臀位助娩和剖宮產(chǎn)的(無醫(yī)學(xué)指征，而由職工個(gè)人要求實(shí)施的剖宮產(chǎn)除外)。
第四章 付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)
第十四條 生育醫(yī)療費(fèi)用采取限額、定額和按項(xiàng)目支付相結(jié)合的方式付費(fèi)(具體待遇標(biāo)準(zhǔn)見附件2)。
(一)限額付費(fèi)。包括產(chǎn)前檢查費(fèi)和自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)。
(二)定額付費(fèi)。包括自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、高危人工流產(chǎn)、流產(chǎn)、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、女職工絕育術(shù)和男職工絕育術(shù)的醫(yī)療費(fèi)。
人工干預(yù)分娩包括：單胎產(chǎn)鉗術(shù)、單胎臀位牽引(助娩)術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、手取胎盤術(shù)、毀胎手術(shù)分娩。
引產(chǎn)包括：羊膜腔內(nèi)(外)注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)。
高危人工流產(chǎn)是指需要住院實(shí)施人工流產(chǎn)的下列情況：1.年齡小于20歲或大于50歲流產(chǎn)的;2.半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史的;3.1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的;4.產(chǎn)后1年之內(nèi)尚在哺乳期的;5.生殖器畸形或合并盆腔腫物的;6.有子宮或子宮頸穿孔史的;7.帶器妊娠的;8.子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難的;9.既往妊娠有胎盤粘連及大出血的;10.脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位的;11.有出血性疾病史的;12.并發(fā)內(nèi)、外科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的。
(三)按項(xiàng)目付費(fèi)。包括絕育術(shù)后復(fù)通手術(shù)，宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上，計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥，分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病，以及在生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)。
計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)由市或區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會負(fù)責(zé)認(rèn)定，并開具《鑒定結(jié)論書》及相關(guān)證明，由用人單位于出具《鑒定結(jié)論書》次月起12個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。
分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥是指從分娩開始，到本次分娩結(jié)束期間出現(xiàn)下列情況：1.子宮破裂;2.羊水栓塞;3.前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者;4.產(chǎn)后出血;5.會陰Ⅲ度及復(fù)雜裂傷行縫合術(shù)的;6.妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇。
分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病是指下列情況：1.合并心臟病伴心功能不全;2.合并急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期、急性脂肪肝;3.合并重度貧血(血紅蛋白低于6g/dl);4.合并重度血小板減少(血小板計(jì)數(shù)小于5萬/mm3);5.合并甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢危象);6.合并腎臟疾病伴腎功能不全。
分娩期內(nèi)合并外科疾病是指下列情況：1.腹部傷口感染、裂開;2.合并急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎;3.合并腸道梗阻;4.合并下肢靜脈血栓、靜脈炎。
并發(fā)癥和合并癥患者一次住院時(shí)間最長不超過45天。
第十五條 參保人員妊娠28周(含)以上，采取或未能及時(shí)采取引產(chǎn)方式終止妊娠的，按照實(shí)際發(fā)生的引產(chǎn)、自然分娩、人工干預(yù)分娩、單純剖宮產(chǎn)等對應(yīng)的支付項(xiàng)目，確定相應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 參保人員終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)出現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照分娩期生育并發(fā)癥或分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第五章 結(jié)算管理
第十七條 參保人員應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)，持本人居民身份證到現(xiàn)居住地或戶籍地基層定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)辦理待遇登記。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，應(yīng)及時(shí)到參保地社保分中心辦理;如委托他人辦理的，還需出示代辦人的居民身份證。
第十八條 參保人員在本市就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對于因特殊情況發(fā)生墊付生育醫(yī)療費(fèi)用的，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。
第十九條 對于限額支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付;低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。
第二十條 對于定額支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項(xiàng)目以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十一條 對于按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項(xiàng)目以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。生育津貼發(fā)放按照《市人力社保局關(guān)于改進(jìn)女職工生育津貼申領(lǐng)發(fā)放方式有關(guān)問題的通知》(津人社局發(fā)〔2015〕63號)和《市人力社保局關(guān)于調(diào)整〈市人力社保局關(guān)于改進(jìn)女職工生育津貼申領(lǐng)方式有關(guān)問題的通知〉施行時(shí)間的通知》(津人社局函〔2016〕7號)執(zhí)行。
第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)定項(xiàng)目以外的醫(yī)療項(xiàng)目和生育保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目，并收取相應(yīng)費(fèi)用的，事先必須征得參保人員同意。
第二十三條 參保人員因生育需要異地就醫(yī)的，參照《市人力社保局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理辦法的通知》(津人社局發(fā)〔2016〕110號)辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，發(fā)生符合生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。
第二十四條 參保職工因夫妻雙方在本市均無直系親屬，可申請辦理異地分娩手續(xù)，異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可放寬至具備助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十五條 參保人員在異地發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。費(fèi)用的審核及支付標(biāo)準(zhǔn)，按照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。具備異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的地區(qū)，可實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第六章 就醫(yī)管理
第二十六條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到參保人或其所在用人單位及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)后15個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將符合規(guī)定的費(fèi)用撥付到參保人個(gè)人社保卡賬戶或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十七條 用人單位未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法責(zé)令補(bǔ)繳。用人單位未按規(guī)定補(bǔ)繳造成職工生育保險(xiǎn)待遇損失的，由用人單位依法予以賠償。
第二十八條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與具備助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)，愿意為參保人員提供醫(yī)療、生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。協(xié)議須向市人力社保行政部門備案。
第二十九條 參保人員的生育和孕產(chǎn)期檢查應(yīng)當(dāng)按照《天津市實(shí)施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)天津市預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案的通知》(津衛(wèi)婦幼〔2015〕381號)、《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)天津市孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范的通知》(津衛(wèi)婦幼〔2016〕104號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 新參加生育保險(xiǎn)人員，從參保繳費(fèi)之月起享受產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)。生育津貼待遇按照本《細(xì)則》第二十一條執(zhí)行。
第三十一條 因職工流動(dòng)而發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇按以下辦法銜接：
(一)職工從未參保單位流動(dòng)到已參保單位，在原單位發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，由原資金渠道解決。轉(zhuǎn)入新用人單位之日起所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
(二)職工從已參保單位流動(dòng)到未參保單位，轉(zhuǎn)入新單位前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，已休產(chǎn)假天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。轉(zhuǎn)入新單位后發(fā)生的費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十二條 初次就業(yè)和失業(yè)后再就業(yè)的人員，自用人單位參保之月起所發(fā)生的生育保險(xiǎn)有關(guān)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。
第三十三條 按照規(guī)定已預(yù)留生育保險(xiǎn)費(fèi)的，生育女職工的生育保險(xiǎn)待遇按照預(yù)留生育保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。終止妊娠女職工的生育保險(xiǎn)待遇按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用給予支付。
第七章 附則
第三十四條 以城鎮(zhèn)個(gè)人名義參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，統(tǒng)一由生育保險(xiǎn)基金支付。
第三十五條 進(jìn)入退出企業(yè)職工托管中心的職工，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)以及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，不享受生育津貼。
第三十六條 參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類退休人員，發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，統(tǒng)一由生育保險(xiǎn)基金支付。
第三十七條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員的生育保障納入職工生育保險(xiǎn)制度，所需繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員享受與職工相同的生育保險(xiǎn)待遇。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間生育分娩的，其生育保險(xiǎn)待遇按照本市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，統(tǒng)一由生育保險(xiǎn)基金支付。
第三十八條 參加本市職工生育保險(xiǎn)的職工未就業(yè)配偶，應(yīng)按規(guī)定參加居民醫(yī)保，納入居民生育保險(xiǎn)。
第三十九條 本細(xì)則自2017年8月1日起施行，有效期五年。原《關(guān)于實(shí)施<天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>有關(guān)問題的通知》(津勞局〔2005〕238號)同時(shí)廢止。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。
