近日遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳公布了“遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄”,根據(jù)規(guī)定,將診療項(xiàng)目分為醫(yī);鸩挥柚Ц(丙類) 、部分支付(乙類)和準(zhǔn)予支付(甲類)三大類。
該規(guī)定涉及了綜合醫(yī)藥服務(wù)類、醫(yī)技診療類、臨床診療類等部分,參保人員可以根據(jù)該目錄,了解到當(dāng)需要從醫(yī)保基金中支付或報(bào)銷時(shí),自己所承擔(dān)的每樣費(fèi)用是多少。
甲類報(bào)銷比例最高 丙類不報(bào)銷
每個(gè)診療項(xiàng)目后對(duì)應(yīng)“類別”一項(xiàng),分為甲乙丙三類。這三類對(duì)應(yīng)著不同的醫(yī)保報(bào)銷條件。甲類指該項(xiàng)目可從醫(yī)保基金中按照一定比例支付,該比例由醫(yī)保參保類別、參保地區(qū)、就診醫(yī)院級(jí)別等決定;乙類為個(gè)人先行支付一定比例,余下部分再由醫(yī)保基金按照比例支付;丙類為醫(yī);鸩挥柚Ц兜捻(xiàng)目。
【舉例】
例如,張某參加了沈陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),為在職職工,在某三級(jí)醫(yī)院住院,根據(jù)他的類別城鎮(zhèn)職工、參保地沈陽、三級(jí)醫(yī)院住院三種情況,決定了張某醫(yī);鸬尼t(yī)藥費(fèi)報(bào)銷比例為88%。也就是說,張某的診療項(xiàng)目中有甲類項(xiàng)目,就按照甲類項(xiàng)目的88%享受報(bào)銷。如果是乙類項(xiàng)目,就需要先扣除掉需個(gè)人支付的比例(每個(gè)診療項(xiàng)目個(gè)人支付比例不同),剩余部分按照88%享受醫(yī)保報(bào)銷。如果是丙類項(xiàng)目,由于不在醫(yī);鹬Ц斗秶校挥鑸(bào)銷。
按照目前沈陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,最高的醫(yī)保報(bào)銷比例為退休參保職工在市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的一級(jí)醫(yī)院住院,可享受97%的報(bào)銷比例。
生育、甲狀腺切除高比例報(bào) 掛號(hào)、隆鼻不報(bào)
在列表中對(duì)比可以發(fā)現(xiàn),普通門診、重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)、生育手術(shù)費(fèi)用、甲狀腺切除、B超檢查等項(xiàng)目均為甲類項(xiàng)目,可依照個(gè)人情況享受最高比例的醫(yī)保報(bào)銷。如顱底腫瘤切除術(shù),單次價(jià)格為3110元,為甲類項(xiàng)目,某人報(bào)銷比例為80%,那其個(gè)人支付金額就為622元。(3110-30010.8=622)
磁共振平掃、伽馬刀治療、心臟彩色多普勒超聲、永久起搏器安置術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等價(jià)格較高的診療項(xiàng)目,均為乙類項(xiàng)目,在個(gè)人承擔(dān)部分比例后可按照醫(yī)保比例報(bào)銷。名專家診查費(fèi)、院級(jí)會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)、尸體料理、人工授精術(shù)、隆鼻術(shù)、牙外科正畸術(shù)、脂肪抽吸術(shù)等項(xiàng)目,則為丙類項(xiàng)目,醫(yī);鸩挥鑸(bào)銷。同時(shí),最常見的1元掛號(hào)費(fèi)也為丙類,不予報(bào)銷。
醫(yī)保報(bào)銷資金均來自醫(yī);鸾y(tǒng)籌大盤子,全國(guó)以及各省市的診療項(xiàng)目制定時(shí),也需考慮大盤子的承受情況、疾病在各地區(qū)的發(fā)病情況、該醫(yī)療項(xiàng)目的性質(zhì)以及必要性。據(jù)相關(guān)人士介紹,我省診療項(xiàng)目目錄中有15% 為本省制定,其余85%參照全國(guó)的診療目錄。粗略統(tǒng)計(jì),在診療目錄中半數(shù)以上均為甲類,也是為了擴(kuò)大報(bào)銷范圍,為參保人減輕負(fù)擔(dān)。