醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息
一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理
1. 在職職工及用人單位按月應(yīng)繳納多少職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?
類別 | 有單位人員 | 靈活就業(yè)人員 | |
職工醫(yī)療保險(xiǎn) | 單位 | 個(gè)人 | 10%(每年公布的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)) |
8%（本單位上年職工工資總額） | 2%（上年本人實(shí)際工資） | ||
醫(yī)療救助 | 每人每月5元（所有參保人員，包括退休/退職人員） | ||
2. 個(gè)人帳戶如何劃撥?
劃撥時(shí)間：未退休(退職)人員按月劃撥;
退休(退職)每半年(每年的1月及7月)預(yù)劃撥
個(gè)人帳戶劃撥比例 | 未退休(職) | 35周歲及以下的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的2.9% |
36-45周歲的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4% | ||
46周歲-退休（職）前的職工，本人繳費(fèi)基數(shù)的4.2% | ||
退休(職) | 退休（職）人員，按劃撥上月當(dāng)時(shí)的本人符合規(guī)定的基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或基本退休費(fèi)的5%劃入 | |
建國(guó)前參加革命工作退休的老工人，按劃撥上月當(dāng)時(shí)的本人符合規(guī)定的基本養(yǎng)老金（生活費(fèi)）或基本退休費(fèi)的6%劃入 | ||
70周歲及以下全年劃撥個(gè)人賬戶不滿540元按540元?jiǎng)潛埽?1周歲以上的全年劃撥個(gè)人賬戶不滿600元按600元?jiǎng)潛?/span> |
3.個(gè)人賬戶如何使用?
個(gè)人賬戶 | 1.支付藥品和診療項(xiàng)目等醫(yī)療費(fèi)用 | ||
2.結(jié)余金額超出部分 | 1500元以上 | 支付本人以靈活人員方式參加職工醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)用 | |
支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險(xiǎn)費(fèi)用 | |||
購(gòu)買本人的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) | |||
3000元以上 | 在指定的運(yùn)動(dòng)健身場(chǎng)館購(gòu)買健身卡 | ||
3.本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 | |||
二、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇
門診待遇享受整體原則：
優(yōu)先享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助、門診特定病種補(bǔ)助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
1.普通門診統(tǒng)籌
醫(yī)保基金對(duì)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：
人員類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) （元） | 最高限額 （元） | 支付比例（%） | |
首診機(jī)構(gòu) | 轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu) | |||
在職 | 1500 | 3500 | 70 | 50 |
退休 | 4500 | |||
建國(guó)前參加革命工作的老工人 | 5500 | |||
如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌?
首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(具體名單見附件)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。�？崎T診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科(�？崎T診)就診，直接享受，無(wú)需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號(hào)，按規(guī)定直接刷卡享受，無(wú)需轉(zhuǎn)診手續(xù)。
異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。
哪些門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌?
答：(1)醫(yī)�；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用;(2)使用醫(yī)�；鹬Ц斗秶鷥�(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;(3)已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用;(4)未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用;(5)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。
2. 門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助
參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助目錄范圍的藥品時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。
門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助額度按月使用，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計(jì)額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計(jì)算。
如何辦理享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助?
參保人員持有效就醫(yī)病歷、社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)、身份證等資料(其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫(yī)病史資料),至社會(huì)保障服務(wù)中心1樓6號(hào)窗口進(jìn)行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)打印準(zhǔn)入表并簽字確認(rèn)，根據(jù)指定時(shí)間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起科享受門診們慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。
關(guān)于門診慢性病高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6個(gè)月病史要求的特別提醒：
如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無(wú)書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管�？�(高血壓)、內(nèi)分泌專科(糖尿病)連續(xù)就診至少6個(gè)月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由�？漆t(yī)生客觀詳細(xì)記錄慢性病治療過(guò)程。
門診慢性病種 | 支付比例 | 支付限額（元/年） | ||
社區(qū) | 其他定點(diǎn)單位 | 未退休（退職） | 退休（退職） | |
1.高血壓（Ⅱ、Ⅲ）期 | 75% | 70% | 800 | 1000 |
2.糖尿病 | 800 | 1000 | ||
3.慢性肝炎（中、重度） | 800 | 1000 | ||
4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 800 | 1000 | ||
5.帕金森綜合癥 | 800 | 1000 | ||
6.惡性腫瘤 | 2000 | 2400 | ||
7.惡性腫瘤合并其他病種 | 2400 | 2900 | ||
8.兩種及以上病種合并（惡性腫瘤除外） | 1200 | 1500 | ||
3. 門診特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項(xiàng)目待遇，無(wú)須辦理其他手續(xù)。
診療項(xiàng)目 | 支付比例 |
體外沖擊波碎石 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30% |
高壓氧治療 | |
經(jīng)血管介入診療 | |
X線計(jì)算機(jī)體層(CT)掃描 | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40% |
磁共振掃描(MRI) | |
單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯象(SPECT) | |
彩色多普勒超聲檢查 |
4. 門診特定病種補(bǔ)助
門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。
門診特定病種 | 支付比例 | 最高限額 | 定點(diǎn)單位使用范圍 |
重癥精神�。ň穹至寻Y、偏執(zhí)性精神病、抑郁癥、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙）以及癲癇伴發(fā)精神障礙 | 90% | 200元/月 | 102醫(yī)院、德安醫(yī)院 |
白內(nèi)障（超聲乳化加人工晶體植入術(shù)） | 3000元/次 | 設(shè)有眼科并具備手術(shù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院 | |
丙型肝炎 | 3200元/月 | 三院 |
如何辦理享受門診特定病種補(bǔ)助?
重癥精神�。簠⒈Ｈ藛T攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡到102醫(yī)院或者德安醫(yī)院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫審核資料。鑒定通過(guò)后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。
丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)到三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫審核資料。鑒定通過(guò)后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。
5. 門診大病補(bǔ)助
一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。
門診大病病種 | 起付線 | 支付比例 | 最高限額（元） |
1.尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi) | 800元/年 | 在職90%， 退休95%， 建國(guó)前參加革命工作的老工人96% | ?? |
2.器官移植后抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi) | 術(shù)后第一年10萬(wàn)，第二年7萬(wàn)，第三年及以后5萬(wàn) | ||
3.惡性腫瘤放、化療費(fèi) | ?? | ||
4.血友病藥費(fèi) | 8000 | ||
5.再生障礙性貧血藥費(fèi) | 15000 |
如何辦理享受門診大病補(bǔ)助?
參保人員患以上病種，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要在門診進(jìn)行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》，后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，在選定定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。
三、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇
一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌(救助)基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)刷卡就醫(yī)。
險(xiǎn)種 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 支付比例 | |||
（退休人員為標(biāo)準(zhǔn)的80%） | |||||
次數(shù) | 醫(yī)院等級(jí) | ||||
三級(jí) | 二級(jí) | 一級(jí) | |||
基本醫(yī)療保險(xiǎn) | 第一次 | 1000 | 700 | 500 | 在職90%，退休95%，建國(guó)前參加革命工作的老工人96% |
第二次 | 600 | 500 | 400 | ||
第三次 | 240 | 200 | 160 | ||
第四次起及以后 | 0 | ||||
醫(yī)療救助 | 醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用累計(jì)15萬(wàn)元 | 95%（建國(guó)前參加革命工作老工人98%） | |||
情感性精神障礙(躁狂癥、躁狂抑郁癥)，參保人員住院的醫(yī)療費(fèi)用，在原個(gè)人自付比例段分別減免一半。
四、職工醫(yī)�；鸬淖罡咧Ц断揞~
自2010年1月起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬(wàn)元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)療救助，無(wú)需辦理手續(xù)。
五、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其它待遇政策
(一)靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用前12個(gè)月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，具體見下表。
| 支付標(biāo)準(zhǔn) | |
產(chǎn)前檢查 | 1000元 | |
住院分娩期間的費(fèi)用 | 一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 符合規(guī)定的費(fèi)用基金全額承擔(dān) |
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 符合規(guī)定的費(fèi)用4200元以內(nèi)，基金全額承擔(dān)，以上部分基金承擔(dān)90% | |
生育流引產(chǎn) | 符合規(guī)定的費(fèi)用基金全額承擔(dān)（異地：在定額范圍內(nèi)按實(shí)報(bào)銷） | |
(二)“大病保險(xiǎn)”待遇
大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，
補(bǔ)償范圍 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 基金支付比例 | 最高限額 | 結(jié)算方式 |
符合甲、乙類醫(yī)療費(fèi)用 特殊醫(yī)用材料單價(jià)4萬(wàn) 以內(nèi) 床位費(fèi)最高限價(jià)以內(nèi) | 20000 | 2萬(wàn)-5萬(wàn) 50% | 無(wú) | 超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)刷卡享受 |
5萬(wàn)-10萬(wàn) 60% | ||||
10萬(wàn)以上 70% |
未按分級(jí)診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%納入大病保險(xiǎn)保障范圍。
(三)“特藥補(bǔ)助”待遇
保障對(duì)象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可享受醫(yī)保補(bǔ)償。
疾病 | 特藥 | 醫(yī)院 | 基金支付比例 |
HER2陽(yáng)性乳腺癌 | 赫賽汀 | 常州一院、二院、四院、溧陽(yáng)人民醫(yī)院 | 按省統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算價(jià)格（低于省統(tǒng)一結(jié)算價(jià)的按實(shí)際價(jià)格），基金支付75% |
慢性髓性白血病 | 格列衛(wèi)、達(dá)希納、格尼可 | 常州一院、三院、武進(jìn)人民醫(yī)院 | |
胃腸道間質(zhì)瘤 | 格列衛(wèi) | 常州一院、四院 |
如何辦理享受特藥補(bǔ)助?
參保人員持身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡、相關(guān)病歷資料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》、醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責(zé)任醫(yī)師開具的處方到特藥定點(diǎn)零售藥店(醫(yī)藥商場(chǎng))購(gòu)藥。
(四)職工醫(yī)保困難群眾救助
職工醫(yī)保救助對(duì)象到醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。
人群 | 機(jī)構(gòu) | 支付比例 | 最高限額 | 結(jié)算方式 | |
困難群眾救助 | 門診 | 市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌政策涉及的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 享受職工醫(yī)保待遇后，按80%救助 | 500 | 直接刷卡結(jié)算 |
大病門診/住院 | 市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 起付線費(fèi)用全額救助后再按80%給予救助 | 5萬(wàn)元 | ||
(五)特殊人員用血醫(yī)保支付待遇
患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血，或者超出免費(fèi)用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍報(bào)銷。
如何辦理手續(xù)?
患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)，每次付款結(jié)賬前，持有效證件到血站開具是否享受免費(fèi)用血及免費(fèi)用血額度的書面說(shuō)明后，再刷卡結(jié)算相關(guān)血液制品的費(fèi)用。
六、市外就醫(yī)
(一)市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診
1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理?
辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審批同意后再到市社保中心8號(hào)窗口備案。
2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報(bào)銷?
參保人員至辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行報(bào)銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)，醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。
(二)異地就醫(yī)
1.什么人可以申請(qǐng)異地就醫(yī)?
單位中長(zhǎng)期(6個(gè)月以上)駐外工作的在職參保人員及長(zhǎng)期在外地居住(6個(gè)月以上)退休(退職)參保人員可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)。
2.如何申請(qǐng)異地就醫(yī)?
申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)的在職人員由所在單位提出申請(qǐng)，退休(退職)人員由本人提出申請(qǐng)，到市社保中心8號(hào)窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：(1)身份證;(2)居住地派出所證明或暫住證(3)社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�);(4)在職人員需提供單位派駐異地工作的證明;(5)代辦需同時(shí)提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批表》(一式兩份)，選擇實(shí)際居住地3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
3.如何申請(qǐng)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算?
參保人員申請(qǐng)時(shí)憑上款資料并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算審批表》，選定3家就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提交至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將相關(guān)信息上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái);參保人員憑《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算審批表》和本人身份證明，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理領(lǐng)取就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)保障卡手續(xù)(省社會(huì)保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡);參保人員持卡到選定的就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)。
4.異地就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)?
異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個(gè)月，即6個(gè)月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診、住院、門診大病除外)不予報(bào)銷補(bǔ)助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動(dòng)封鎖(常州大市范圍內(nèi)除外)。
5.長(zhǎng)期住在金壇、溧陽(yáng)的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎?
在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽(yáng)人民醫(yī)院、溧陽(yáng)中醫(yī)院四家開通常州醫(yī)保的定點(diǎn)單位，可以直接刷卡就醫(yī)。
6.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費(fèi)如何處理?
已辦理過(guò)上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費(fèi)可以在常州社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核報(bào)銷，也可以在上海黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷，地址：上海市南蘇州路343號(hào)，電話：021-63215132。
7.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?
請(qǐng)于工作日至社保中心等候?qū)徍�，�?bào)銷須提供的資料：(1)本人和代辦人身份證;(2)社會(huì)保障卡(醫(yī)保卡);(3)有效發(fā)票原件;(4)醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單;(5)門診病歷，出院記錄;(6)參保人員本人銀行卡。
8.異地就醫(yī)人員如何申請(qǐng)門診特定病、門診大病?
已辦理異地就醫(yī)人員可以持具有相關(guān)疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市社保中心6號(hào)窗口進(jìn)行初審，根據(jù)其具體情況進(jìn)行鑒定、辦理。
9.未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何處理?
A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級(jí)醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。
B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(限住院和門診大病)，可攜帶社會(huì)保障卡(醫(yī)保卡)、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請(qǐng)補(bǔ)助，醫(yī)�；鸢凑找�(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。
七、其它
遺失、損壞醫(yī)�？�、市民卡、“江蘇省社會(huì)保障卡”怎么辦?
尚未領(lǐng)取“江蘇省社會(huì)保障卡”的市民，如本人持有的醫(yī)保卡、市民卡遺失、損壞，市民應(yīng)首先撥打12333進(jìn)行電話掛失，再盡快到指定網(wǎng)點(diǎn)辦理“江蘇省社會(huì)保障卡”;“江蘇省社會(huì)保障卡”遺失、損壞，持卡人首先撥打12333進(jìn)行電話掛失，然后持卡人須攜帶有效證件到其合作銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行正式掛失，正式掛失后需要補(bǔ)卡的到指定省社�？ǚ⻊�(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)卡登記手續(xù)。
如果您想進(jìn)一步了解我市市本級(jí)職工醫(yī)保的政策規(guī)定及具體辦理流程,可以致電常州市勞動(dòng)保障電話咨詢服務(wù)中心0519-12333
醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
常州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖
常州市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)�？漆t(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 常州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。
對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒有開始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷。
從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
常州市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的
