入黨申請人姓名 ××× 性別 男 年齡 20 文化程度 大學(xué)專科 單位及職務(wù) ××班(校、系、班××干部)
何時申請入黨 2001年11月5日 何時列為積極分子 2001年11月20日(必須在遞交入黨申請書15天后) 是否團(tuán)員 是
培養(yǎng)聯(lián)系人姓名 ××× 單位 (行政單位：系、班級) 職務(wù) 黨內(nèi)職務(wù)/教師(行政職務(wù))/學(xué)生
培養(yǎng)聯(lián)系人姓名 ××× 單位 (行政單位：系、班級) 職務(wù) 黨內(nèi)職務(wù)/教師(行政職務(wù))/學(xué)生
何時列為“推優(yōu)”對象 2002年4月8日(以系團(tuán)委審批時間為準(zhǔn)，可晚于列為積極分子的時間，但必須在列為發(fā)展對象之前) 何時列為發(fā)展對象 2002年11月25日(列為積極分子的時間必須在一年以上，且與背面“黨支部意見”欄時間相同)
參加短期集中培訓(xùn)時間及內(nèi)容 黨章、黨的基本理論 培訓(xùn)天數(shù)及成績 42學(xué)時、80分
培養(yǎng)考察情況記錄例文
×××同志在培養(yǎng)考察期間┅┅
(填寫說明：1、內(nèi)容：寫明考察對象的長處和需要改進(jìn)之處的進(jìn)步情況;2、時間：以確定為積極分子時間起每6個月一次。)
支部書記簽名蓋章
2002年11月10日
培養(yǎng)聯(lián)系人
意 見 經(jīng)過一年(寫具體培養(yǎng)考察時間，但不得低于一年)的培養(yǎng)考察，×××同志基本符合中共黨員條件，建議組織予以發(fā)展。
簽名蓋章×××2002年11月15日 經(jīng)過一年(寫具體培養(yǎng)考察時間，但不得低于一年)的培養(yǎng)考察，×××同志基本符合中共黨員條件，建議組織予以發(fā)展。
簽名蓋章×××2002年11月15日
黨內(nèi)外群眾
意 見
經(jīng)公示和召開群眾座談會，黨內(nèi)外群眾對×××同志反映良好。
2002年11月25日
黨支部意見
經(jīng)支委會討論，擬確定該同志為發(fā)展對象，請上級黨組織審批。
蓋章 2002年11月25日
黨委(總支)意 見
(黨委組織部預(yù)審后填寫相關(guān)意見)
蓋章 年 月 日
注：1、此表用鋼筆填寫，字跡要清楚�！昂螘r”應(yīng)填全年、月、日。
2、此表除培養(yǎng)聯(lián)系人意見欄由培養(yǎng)聯(lián)系人填寫外，其余各欄均由黨支部負(fù)責(zé)填寫。
3、培養(yǎng)考察情況每半年由黨支部填寫一次，積極分子入黨后此表連同入黨志愿書一并歸檔。
中共廣西壯族自治區(qū)黨委組織部制表
20 年 月
